Recepción postquirúrgica cardiovascular neonatal: implicancias de enfermería

Lic. Olga Córdova*

RESUMEN

El cuidado del neonato en la recepción postquirúrgica  cardiovascular requiere de profesionales altamente  capacitados en el área y con conocimientos de los  distintos procedimientos al que estos pacientes son  sometidos. 

La planificación y organización de la recepción postquirúrgica conlleva anticiparse, en donde la complejidad de la situación puede presentar diversos escenarios, con una alta demanda de cuidados en situaciones críticas que enfrentan con conocimiento y seguridad  los profesionales de enfermería. 

El cuidado de la familia es prioritario porque transita  una situación de estrés y angustia relacionado con la  cirugía, la gravedad y las distintas intervenciones sobre su hijo. La comunicación y el acompañamiento  de los profesionales serán claves, para que los padres  sientan seguridad y confianza en quienes cuidan a sus  hijos. 

En este artículo se abordarán las distintas etapas de  la recuperación postquirúrgica: preparación de la unidad, traslado y recepción en el servicio para su estabilización.

Palabras clave: cardiopatías congénitas, procedimientos quirúrgicos cardiovasculares, cuidados de enfermería

SUMMARY

Neonatal care in the cardiovascular post-surgical  reception requires highly trained professionals in the  area and knowledge of the different procedures these  patients undergo. 

Postsurgical reception planning and organization  entails anticipation; the complexity of the situation  may present different scenarios, with a high demand  for care in critical situations that nursing professionals  face with knowledge and security. 

Family care is a priority because going through  a situation of stress and anxiety associated with  surgery, the severity of the condition and the  different interventions on the child. Communication  and professional accompaniment will be key, so that  parents feel security and trust in those who care for  their children. 

This article will address the different stages of post surgical recovery: preparation of the unit, the transfer  and the reception in the service for the stabilization. 

Keywords: congenital heart disease, cardiovascular surgical procedures, nursing care.

Cómo citar:

Córdova O. Recepción postquirúrgica cardiovascular neonatal: implicancias de enfermería. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2020;34:41-49. 

INTRODUCCIÓN

En el año 1963, en el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez, se llevó a cabo la primera cirugía cardiovascular  infantil en la Argentina. Los avances desde ese momento hasta a la actualidad, han sido muy grandes, desde el diagnóstico prenatal, las técnicas quirúrgicas  que se han ido modificando, los distintos dispositivos  tecnológicos, el soporte para el tratamiento y la monitorización hemodinámica intra- y postquirúrgica.1 

Los pacientes neonatales con cardiopatías congénitas  ingresan al servicio de neonatología. Dependiendo del  tipo del defecto tendrán su resolución quirúrgica paliativa o correctiva en el periodo neonatal, en la misma  unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) o en  servicios de pediatría con recuperación cardiovascular. 

La complejidad de la cirugía cardiovascular hace que  el cuidado de enfermería sea fundamental para la recuperación de estos pacientes. Se evidencia la necesidad de elaborar protocolos con el fin de reducir el  margen de improvisación, organizar los cuidados en  las distintas etapas en la recuperación y contribuir así  a alcanzar mejores resultados postquirúrgicos cardiovasculares. ²

Florence Nightingale decía que la observación indica  cómo está el paciente, la reflexión indica qué hay que hacer, la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para  saber cómo observar y qué observar, cómo pensar y  qué pensar. Nada más acertado que estas palabras  para describir el perfil del personal de enfermería que  va a cuidar a un neonato portador de una cardiopatía  congénita. Es un paciente que requiere de un cuidado especializado y complejo, no sólo desde el punto  de vista técnico-procedimental sino también desde el  conocimiento de la patología, con el objetivo de esclarecer el estado clínico individual. 

La recuperación cardiovascular neonatal es una situación de un alto grado de exigencia. Los equipos de  enfermería deben tener conocimiento, experiencia  en el cuidado intensivo, desarrollo del pensamiento  crítico, capacidad de evaluación y comprensión de la  anatomía y la fisiología de los defectos congénitos.  Es importante además conocer las intervenciones  relacionadas al acto quirúrgico: tipos de resolución  quirúrgica, tiempos quirúrgicos, circulación extracorpórea (CEC) y su impacto en las respuestas fisiológicas  del paciente luego de la corrección, con el objetivo de  brindar cuidados de calidad y dentro del marco de la  seguridad del paciente para establecer el estado clínico individual e identificar los cuidados prioritarios.³ 

El cuidado no solo se limita a lo antes descripto. El centro del cuidado debe ser la familia. El estrés y la preocupación de los padres se relacionan con la incertidumbre  del resultado quirúrgico, con los riesgos a los que son  expuestos, la estadía en la UCIN, a la observación de la  realización de procedimiento invasivos en sus hijos y  por el dolor que puedan sentir sus hijos principalmente. 

Como equipo de salud no debemos ignorar este a pecto, desde nuestro rol y como parte del cuidado a  la familia, brindar información sobre el área de internación, características del funcionamiento, dónde estará su hijo al regresar del quirófano, descripción de  los equipos y dispositivos a los que estará conectado,  incentivar a que puedan preguntar y responder a sus  inquietudes. Permitir un momento para que puedan  despedirse de su hijo antes de la cirugía, acompañar  en el traslado hasta el centro quirúrgico, permitir un  espacio de visita y contacto en el postoperatorio inmediato y si no es posible acercarse a contarles.^4,5 Es  importante el lenguaje claro y sencillo de las distintas  situaciones por la que atraviesa su hijo, para que sea  comprensible para los padres. 

La recuperación cardiovascular de un neonato comienza al nacimiento, por cuanto el diagnóstico pre natal tiene una gran importancia, su traslado desde la  sala de partos y su ingreso a la UCIN (traslado interno  y/o externo), el cuidado de la estabilidad hemodinámica y del resto de los sistemas tendrán influencia en  los resultados de la instancia quirúrgica. El equipo de enfermería a cargo del paciente debe conocer:

• Nombre y apellido del paciente, edad gestacional y  peso. 

• Diagnóstico: tipo de cardiopatía congénita.

• Tratamiento: soporte clínico requerido y tipo de re solución quirúrgica (correctiva o paliativa, abierta o  cerrada, programada o de urgencia). 

Esta información será de ayuda al organizar la tarea  y estipular las prioridades en la recepción quirúrgica  inmediata. 

La organización consta de 3 etapas: 

• Preparación de la unidad. 

• Traslado desde el centro quirúrgico a la UCIN.

• Recepción posquirúrgica del neonato en la UCIN. 

Preparación de la unidad

Es el proceso de organizar el sector de internación y  la unidad de traslado, donde se hará la recepción del  paciente. Este debe ser un proceso sistematizado y ordenado.^6,7

Es responsabilidad del enfermero a cargo del cuidado  del neonato preparar la unidad del paciente con todos  los elementos necesarios (Tabla 1 y Figura 1). En esta etapa, también se asignarán las intervenciones a cada  integrante del equipo que colaboran en la recepción  inmediata. Esta organización influye positivamente en  la atención inmediata del neonato y en el trabajo del  equipo de salud.

La unidad de recepción requiere de un tiempo dedicado y específico de preparación. Debe contar con todos  los materiales, no sólo para recibir al paciente en el  momento que llega de cirugía, sino también para sostener cualquier urgencia. 

Cada integrante del equipo de la recepción del paciente debe conocer cómo está preparada y con qué materiales cuenta, y anticiparse en la preparación de algunos procedimientos. En la figura 2 podemos observar la organización y preparación de materiales para diversos procedimientos.

Medicaciones con rótulo y prolongador purgado, materiales para extracción de muestras de laboratorio,  conexión de drenaje torácico y circuito cerrado para  sonda vesical.

Traslado desde el centro quirúrgico a la UCIN

El traslado del neonato desde el quirófano hasta la  UCIN reviste un carácter de riesgo al ser un paciente  altamente crítico. Requiere de un proceso sistematizado y estandarizado para organizar el equipamiento  completo, la comunicación entre ambos equipos y la  seguridad que se requiere para trasladar al paciente.  Una herramienta como la lista de cotejo o una hoja  de verificación garantiza la calidad y la seguridad del  traslado (Tabla 2).^6,8-10

El traslado se realizará cuando el paciente tenga la estabilidad adecuada. Es recomendable que sea traslado  en la servocuna en la que estará en la UCIN.

La calidad de la atención mejora y disminuyen los  riesgos cuando el traslado y la recepción en la UCIN  es realizado por el enfermero a cargo del paciente. El  resto del equipo se completará por el anestesiólogo, el  cirujano, un segundo enfermero y el camillero. 

La temperatura es un aspecto importante para la estabilidad del neonato; se deben arbitrar las medidas  necesarias para evitar la pérdida de calor. 

La comunicación debe ser efectiva, precisa, completa y comprendida por quien la reciba; el equipo quirúrgico deberá informar al equipo de la UCIN eficazmente sobre:⁸

Procedimiento quirúrgico: corrección realizada, defectos residuales no corregidos, eventos relacionados con el mismo.
• Tiempo de circulación extracorpórea y eventos relacionados con la misma.
•Inducción e intubación anestésica: anestesia y analgesia utilizadas, manejo de la vía aérea: número de tubo endotraqueal y altura de fijación.
• Accesos vasculares: tipo de catéteres, lugar, altura de fijación.
• Laboratorio: resultados y correcciones realizadas.
• Medicación: administrada e infusión en curso.
• Ritmo cardiaco: frecuencia, ritmo y conducción, marcapaso: modo.
• Drenajes: tipo.
• Sondas: gástrica y vesical.
• Cánula de diálisis.
• Información a los padres.

Recepción en la recuperación de la UCIN

Una vez traslado el paciente a la UCIN, recordar que es  un paciente termodinámicamente inestable. El éxito  de este primer tiempo dependerá de la coordinación  entre quienes participan de la recepción y de la  fehaciente distribución de los roles y/o actividades  que cada uno desarrollará. El éxito de la recepción  es mantener una comunicación eficaz para llevar a  cabo distintos cuidados y procedimientos en forma  simultánea. 

Tener presente que la monitorización es una actividad  prioritaria, donde se requiere una actuación diligente,  además de las posibles urgencias relacionadas con el  acto quirúrgico en general y en particular con las de la  corrección específica.

Las intervenciones postquirúrgicas inmediatas al ingreso a la UCIN son ^{6,11,13,15,16}

a.  Realizar un examen físico completo: evaluación rápida y continúa, céfalo-caudal y/o por sistemas.
b.  Conectar al respirador neonatal.
c.  Conectar a la monitorización invasiva y no invasiva:  FC, FR, TAI, PVC, SatO2, PAI, PAP, NIRS, temperatura  central.
d.  Realizar el laboratorio de ingreso: muestra arterial  y/o venosa.
e.  Conectar el tubo de drenaje pleural al circuito cerrado aspirativo.
f.  Conectar la sonda vesical al circuito cerrado  graduado.
g.  Controlar los accesos vasculares: verificar tipo, lugar anatómico, lúmenes, medicación que se infunde, velocidad de infusión y rotulado.
h.  Realizar un ECG.
i.  Colocar una SG y/o conectar a una bolsa abierta.
j.  Colaborar en la realización de la radiografía de tórax.
Durante el cuidado del paciente postquirúrgico neonatal pueden aparecer complicaciones. Entre ellas bajo gasto cardíaco, hipertensión pulmonar, arritmias, hemorragia y la alteración de la función renal. Estas repercutirán en el paciente y deben adoptarse medidas  proactivas para detectarlas precozmente. 

La evaluación física inicial y continua proporciona información esencial para el manejo del paciente crítico,  interrelacionando los aspectos de observación clínica  y los datos del monitoreo con la situación del paciente. Dicha evaluación deberá ser sistematizada, céfalocaudal o por sistemas. 

Los cuidados enfermeros que se describen a continuación se organizan en función de la sistemática de  la recepción; no significa que esta sea la prioridad o  que deban realizarse todos en esta instancia. Dependerá de la evaluación del profesional de enfermería  a cargo y de lo que considere prioritario para el paciente en relación con el estado clínico del mismo en  el momento. ^6,12-15

Cuidados respiratorio

El conocimiento de la corrección y la nueva circulación  es determinante para comprender cómo la presión  positiva de la asistencia respiratoria mecánica puede  influir en las condiciones hemodinámicas del paciente.

• Conectar al paciente al respirador, previamente  configuradas las variables por el médico a cargo. La  estrategia ventilatoria se basa en el intercambio y  oxigenación óptima de los tejidos; la FiO2 dependerá de la saturación deseada para esa cardiopatía. Es fundamental que este dato sea conocido por todos  los integrantes abocados al cuidado del paciente. El  control de la oximetría de pulso debe tener el rango  de alarmas previamente establecido en la preparación de la unidad. 

• Evaluar la fijación del TET, constatar el número del TET y la altura de la fijación

• Observar la adaptación a la ventilación mecánica. Evaluar la necesidad de sedoanalgesia y la utilización de bloqueantes neuromusculares.

• Observar la simetría y expansión del tórax

• Auscultar la entrada de aire y la presencia de secreciones.

• Evaluar el color de la piel y las mucosas, en busca de alteraciones relacionadas con la perfusión, la oxigenación y la posibilidad de anemia por hemodilución y/o sangrado.

Monitorización hemodinámica

El nivel de monitoreo se relacionará con el diagnóstico  de base, la reparación quirúrgica y los aspectos hemo dinámicos y respiratorios

• Conectar al paciente al monitor central. El traspaso  del monitor de traslado al de la unidad deberá ser  en forma ordenada y secuencial sin dejar en ningún  momento de monitorizar al paciente.

• Conectar los catéteres de presión arteriales y/o  auriculares a las bombas de infusión continua y  a los transductores de presión; constatar previa mente la permeabilidad. Calibrar los transductores de presión.

• Monitorizar el ECG; el registro debe ser sin alterna,  en lo posible en derivación D II. 

• Evaluar la FC y el ritmo (sinusal/nodal); buscar activamente la aparición de arritmias.

• Controlar la colocación de sensores de oximetría  regional cerebral y somática.

• Valorar la perfusión, coloración y/o temperatura distal del miembro que irriga la arteria, donde se encuentra ubicado el catéter arterial.

• Controlar la onda en el monitor de TA, auricular y PVC.

• Controlar el marcapaso, asegurar su detección, fijar los cables transtorácicos y disponer de batería de repuesto.

• Controlar los catéteres, evaluar el tipo y la fijación, corroborar el número de lúmenes y la medicación que se infunde. Identificar un lumen libre para expansiones o medicación de urgencia

• Verificar el tipo de medicación: dilución, rotulado de la infusión, de los prolongadores y compatibilidad de las drogas infundidas en un mismo lumen. El uso de las llaves de tres vías o prolongadores cortos multilumen permiten maximizar el uso de los lúmenes con drogas compatibles entre sí. El rotulado de las distintas guías y la identificación de las bombas de infusión en la pantalla de esta y rótulos donde se especifique la solución preparada con fecha y hora son cuidados claves en la seguridad del paciente (Figura 3).

• Confección de la hoja de balance de ingresos y egresos, horario de todas las infusiones y egresos; incluir en egresos las extracciones de sangre para el laboratorio

• Respetar la técnica estéril para el manejo de catéteres centrales, venoso y arterial.

• Realizar extracciones de sangre al ingreso. Se toman de rutina muestras simultáneas del catéter arterial, para estado ácido-base y ácido láctico, y del catéter venoso, para estado ácido-base venoso, hemograma, coagulograma y función renal.

• Conectar el catéter de drenaje pleural y/o mediastinal a la aspiración continua con técnica estéril.  Asegurar la fijación adecuada y segura y regular la  presión de aspiración central. Constatar la permeabilidad periódicamente con el débito que presenta.
Controlar el volumen y las características del débito; utilizar como valor de referencia normal de  drenaje entre 5 a 8 ml/kg/hora las primeras 4 horas. Si el paciente presenta un valor mayor a 10 ml/kg/hora, tiene alto riesgo de hemorragia.

Cuidados de la función renal

• Conectar la sonda vesical a un dispositivo cerrado  de recolección. Evaluar la fijación e insuflación del balón. Consultar al equipo quirúrgico si han insuflado el balón y con cuántos ml; en caso de requerir  insuflado seguir las instrucciones del fabricante en  cantidad de ml necesarios y solución. 
• Si tenía dispositivo de recolección, descartar la diuresis correspondiente al periodo intraquirúrgico.
• Realizar el balance horario de ingresos y egresos.
• Evaluar el ritmo diurético horario y las características de la diuresis; es esperable un ritmo diurético menor a 1 ml/kg/hora durante el postquirúrgico inmediato.
• Controlar TAM, PVC, y pérdidas concurrentes por drenajes y SG.
• Controlar los resultados de laboratorio: hematocrito, función renal y, en caso necesario, medición de densidad urinaria y hematuria con tiras reactivas.

Realizar ECG

Una de las complicaciones más frecuentes en el postquirúrgico de cirugía cardiovascular son las arritmias.

Pueden ser secundarias a la circulación extracorpórea, a alteraciones del medio interno o a la cirugía en sí misma. Se requiere realizar un ECG para constatarlas y tener un parámetro de comparación al ingreso y con posteriores ECG.

Realizar radiografía de tórax

• Colocar una SG, antes de tomar la radiografía de tórax.
• Visualizar la ubicación de catéteres, drenajes, TET y sondas.
• Observar la expansión torácica: contar los espacios ventilados.

Cuidados de la termorregulación

La temperatura es un factor importante en la estabilidad del neonato, el rango esperable es entre 36 a 37 °C. En el postoperatorio inmediato puede presentarse inestabilidad térmica. Tanto la hipotermia como la hipertermia desencadenan respuestas que llevan al aumento del consumo de oxígeno y predisponen a las alteraciones del ritmo cardíaco. Ambas impactarán en la hemodinamia del neonato.^13,15,16

• Colocar el sensor de temperatura central rectal o
esofágica.
• Utilizar la servocuna en modo servocontrol.
• Realizar el control de la temperatura ambiente de
la UCIN.
• Utilizar sábanas plásticas transparentes para evitar la pérdida de calor.
• Medir la glucemia.
• Utilizar medios físicos como equipos de hipotermia en modo automático, y/o antitérmicos para la disminución de la hipertermia.

Evaluación del dolor, analgesia y sedación

La adaptación a la asistencia respiratoria y el control del dolor juegan un rol preponderante en las primeras horas de la estabilización hemodinámica. El dolor y el malestar liberan catecolaminas endógenas y desencadenan una cascada de respuestas con aumento de la frecuencia cardíaca, la respiración espontánea y los movimientos, con el consiguiente aumento del consumo de oxígeno y de la tasa metabólica del neonato.18

• Evaluar las variables fisiológicas: FC, FR, TA y saturación de oxígeno.
• Utilizar escalas de evaluación del dolor neonatales: Perfil de Dolor del Prematuro (PIPP: Premature Infant Pain Profile) o Escala de Evaluación del Dolor y la Sedación Neonatal (N-PASS: Neonatal Pain Agitation and Sedation Scale).18

Evaluación de la piel

El cuidado de la piel en neonatología es prioritario, dada las características anátomo-fisiológicas de la piel en este grupo etario. El neonato tendrá conectado a su piel, mediante adhesivos, dispositivos de monitorización, sujeción del soporte ventilatorio, catéteres, drenajes y sondas. Presentará también soluciones de continuidad de la piel por la cirugía, los catéteres centrales y los drenajes, que requerirán de una evaluación continua del estado de la piel.
• Constatar si el paciente presenta tórax abierto o cerrado.
• Evaluar el sangrado en la herida quirúrgica, a través de la observación de la gasa con la que vino cubierta de quirófano para poder comparar si aumenta el sangrado en la misma.
• Observar la herida quirúrgica y los catéteres; mantener la integridad del apósito transparente.

* Licenciada en Enfermería, Supervisora Docente. Servicio de Pediatría y Neonatología. Sanatorio de la Trinidad Palermo. CABA, Argentina.
Correspondencia: olga.cordova@trinidad.com.ar

Recibido: 13 de febrero de 2020.
Aceptado: 25 de octubre de 2020.

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