Importancia de enfermería en la organización mental de la madre en el nacimiento y asistencia del recién nacido prematuro

Dra. Gabriela Pose¹

RESUMEN

Enfermería tiene en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) una presencia y una importancia sustancial por la relevancia que porta para los padres su función, su palabra y su saber. Se despliegan en esa interacción emociones diversas vinculadas a las características del profesional, las modalidades de comunicación, así como a las singularidades parentales, tanto en sus aspectos históricos, sus características de personalidad y las formas de afrontamiento a la adversidad.

Es necesario comprender los efectos de esta experiencia perinatal sobre ellos, los estados mentales que ocasiona, así como contribuir a la protección de la salud mental, la organización psicológica de la función parental y la constitución vincular en situaciones críticas.

En este artículo me dedicaré esencialmente a la organización mental de la madre como tal: la representación o foto interna que la madre va construyendo sobre sí misma y sobre el recién nacido pretérmino tan distinto al esperado, la constitución vincular y la manera en que enfermería puede participar en ese proceso y sus dificultades.

Palabras clave: enfermería; periodo posparto; unidades de cuidado intensivo neonatal; recién nacido prematuro; salud mental.

ABSTRACT

Nursing has a presence and substantial importance in the neonatal intensive care unit (NICU) due to the relevance that its function, its word and its knowledge carry for parents. Various emotions linked to the characteristics of the professional, the modalities of communication, as well as the parental singularities are displayed in this interaction, both in their historical aspects, their personality characteristics and the ways of coping with adversity.

It is necessary to understand the effects of this perinatal experience on them, the mental states it causes, as well as contribute to the protection of mental health, the psychological organization of the parental function and the bonding constitution in critical situations.

This article is essentially dedicated to the mental organization of the mother as such. The representation or internal photo that the mother builds about herself and about the preterm newborn so different from what was expected, the bonding constitution and the way in which nursing can participate in that process and its difficulties.

Keywords: nursing; postpartum period, intensive care units, neonatal; infant, premature; mental health.

RESUMO

A enfermagem tem uma presença e uma importância substancial na unidade de cuidados intensivos neonatais (UCIN) devido à relevância de sua função, palavra e conhecimento para os pais. Nessa interação, diversas emoções são desencadeadas, relacionadas às características do profissional, às modalidades de comunicação e às singularidades dos pais, considerando aspectos históricos, características de personalidade e formas de enfrentamento da adversidade.

É necessário compreender os efeitos dessa experiência perinatal sobre os pais, os estados mentais que ela ocasiona, bem como contribuir para a proteção da saúde mental, a organização psicológica da função parental e a constituição do vínculo em situações críticas.

Neste artigo, dedicarei especial atenção à organização mental da mãe: a representação ou imagem interna que a mãe vai construindo sobre si mesma e sobre o recém-nascido prematuro, tão diferente do esperado, a constituição do vínculo e a maneira como a enfermagem pode participar desse processo e suas dificuldades.

Palavras-chave: enfermagem: période du postpartum; unidades de terapia intensiva neonatal; recém-nascido prematuro; saúde mental.

doi: https://doi.org/10.61481/Rev.enferm.neonatal.n45.05

Cómo citar: Pose G. Importancia de enfermería en la organización mental de la madre en el nacimiento y asistencia del recién nacido prematuro. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2024:45:60-68

DESARROLLO

El ingreso irrestricto de los padres a la UCIN requiere la profundización del conocimiento de cómo son afectados psicológica y emocionalmente por esta experiencia y cuál es el abordaje que necesitan.¹ Intervenciones oportunas y adecuadas con ellos, incidirán en efectos extendidos2 en el tiempo de esta experiencia y por ende en las vicisitudes en el cuidado posterior del bebé.³

Cada vez que ingresa un recién nacido pretérmino, ingresa una historia. Se inaugura un proceso histórico humano y singular.⁴ De la misma manera que su alta al domicilio lleva consigo los efectos de lo vivido en la UCIN,⁵ los aprendizajes construidos y las organizaciones psíquicas logradas para el despliegue de las funciones maternas.⁶

La mirada singular sobre ese recién nacido pretérmino remite también a construir una sobre la madre.⁷ Los recorridos que ha atravesado antes de ingresar a la UCIN son diversos dadas la personalidad, la historia gestacional previa,⁸ y la interacción establecida con el bebé fetal.⁹ También son diversas la manera en que aconteció el nacimiento, las circunstancias de urgencia y riesgo que la rodearon, así como también, las circunstancias personales o vinculares que están presentes en este momento de su vida.¹⁰ Estas condiciones serán el fondo emocional en el que impactará el nacimiento, incrementando la respuesta de estrés y su potencialidad traumática¹¹ que estarán en diálogo con el puerperio.¹²

En los primeros momentos en el ingreso a la UCIN, el estado inicial materno es de shock.¹⁴ Predominan estados de embotamiento y mecanismos disociativos,¹² y se suman efectos puerperales.¹⁵ La persona tiene vivencias de extrañamiento e irrealidad. El aparato psíquico está inundado de estímulos frente a un entorno desconocido que porta en sí amenazas radicales.¹⁶ La angustia predominante es de pérdida y muerte. A veces ella misma ha estado en condiciones físicas de riesgo y ha sentido la posibilidad de morir.¹⁷ Encontramos en estos casos un aparato psíquico altamente impactado,¹⁸ alterado por un tiempo transcurrido en el que no pudo estar con su bebé.19 Hay un tiempo vincular que quedó en suspenso y al que la madre deberá de dar forma en su mente.²⁰

Enfermería puede en estas circunstancias, así como si en ese tiempo tiene lugar la muerte del recién nacido pretérmino, responder a preguntas de la madre,²⁰ ofrecer información y narraciones que brinden a la madre representaciones, imágenes mentales sobre él y lo acontecido en su ausencia, que sirven para completar esos vacíos. Esto ayudará en los procesos de duelo.^21,22

Es importante tener presente el mundo mental femenino que se ve transformado también por la maternidad en articulación con su historia femenina.⁷ Stern²³ plantea que, tras el nacimiento de un bebé, la madre entra en una nueva y única organización psíquica que denominó constelación maternal. Refiere una serie de preocupaciones que interrogan a la madre: la propia capacidad de cuidarlo y mantenerlo con vida, de mantener una relación con el bebé, amarlo y garantizar su desarrollo. La inquietud de si contará o dará lugar a una matriz de apoyo vincular y familiar que la proteja para cumplir con su rol. Stern sostiene que la matriz de apoyo brinda soporte y guía en el desempeño maternal. A veces esto no ocurre y la madre puede ser criticada, abandonada o saboteada. Refiere que en este momento se produce una reactivación y reorganización de la relación con la propia madre, así como cambios en su identidad a partir de asumir un nuevo rol de hija a madre y una movilización de la historia identificatoria familiar. Conceptualiza que el cuidado del bebé ofrece un contexto de memorización, de evocación de los propios cuidados recibidos por su madre que ayuda a esa organización nueva.²³

Estos temas entonces, desde Stern, se traducen en la representación de sí misma como madre, desde una revisión histórica y actual como una película interior que la interroga sobre su propia capacidad de ser madre, amar a su hijo y mantenerlo con vida.

En un nacimiento prematuro, la madre ingresa a un mundo altamente tecnologizado donde la presencia del recién nacido pretérmino se expresa por el sonido de los monitores velando por sus sistemas.^24,25 El sonido de las máquinas sustituye gorjeos y cantos de cuna soñados. Atrás quedó el bebé fetal con la pieza a medio terminar, el moisés sin vestir.

Emocionalmente la madre se siente abrumada, siente que ha fallado¹³ como madre y está perpleja y confusa respecto a qué se espera de ella, en un lugar donde el cuidado del recién nacido pretérmino depende de la asistencia especializada. Hay una vivencia de ajenidad respecto al hijo²⁶ y un dolor por la pérdida del hijo imaginado.²⁷

Las narraciones y representaciones familiares recibidas respecto a la función materna, pasan a ser ineficaces en tanto no le sirven como modelos de acción²³ y se ponen en juego sus propias formas de resiliencia y afrontamiento.^28,29

Se pierde el contexto memorizador.²³ Lejos de un hogar, las barreras interactivas que la asistencia impone y la prematurez, disminuyen la oportunidad de remembrar la propia historia de crianza. La mamá no escucha a su hijo, los encuentros de miradas y las voces son demorados, interferidos y suelen ocasionar respuestas disruptivas en el recién nacido pretérmino, manifestando señales de desorganización y estrés.¹³ Los abordajes de piel a piel son valiosos, pero no alcanzan a paliar el avasallamiento a una intimidad incipiente necesaria para la constitución vincular.³⁰

La red de apoyo familiar puede ser compleja. Hay una vivencia parental de ser más demandados que entendidos. La visita programada de abuelos puede acercarlos a lo que viven, así como el trabajo grupal con ellos.^31,32

El grupo de apoyo que acompañará este tiempo de permanencia son otros padres de recién nacidos prematuros internados,³³ compañeros de la UCIN, con los que se gestan vínculos cuasi familiares, como una red que los espeja en la que se sienten ayudados, alentados y comprendidos. Tejen conjuntamente representaciones sobre de qué se trata ser madre aquí y ser madre de este ser tan diminuto como inestable en sus reacciones.

Desde mi observación, enfermería constituye, poniéndolo en palabras de Stern, una matriz de apoyo esencial. Ofrece sostén, información, aporta competencias para los cuidados del recién nacido pretérmino que promuevan la construcción de representaciones positivas de sí misma como madre, que amorticen los sentimientos de insuficiencia o falla.^34,35

No obstante, sobre la figura de enfermería rápidamente es transferible la revisión de la relación con la propia madre.³⁶ A partir de esto las emociones pueden ser intensas, tanto de rivalidad como de apoyo. La enfermera testimonia para la mente de la madre, lo que ella no ha podido, lo que no sabe o no ha podido dar. La madre puede estar a la defensiva o puede tener una actitud de entrega del rol. Puede estar envuelta en sentimientos y ansiedades confusionales. Estados de enojo pueden ser depositados en enfermería. También puede construir un vínculo de confianza y agradecimiento que la acompañe frente a tanta incertidumbre y dolor.³⁶

La primera acción profesional que va a actuar sobre ese mundo representacional respecto a sí misma como madre es el reconocimiento a su presencia real en la UCIN que la define formalmente como madre de ese recién nacido pretérmino. Tras esa materialización, que en sí misma dona un carácter simbólico habrá que contribuir a una construcción interna que le permita sentirse su madre.³⁷

Puede sentir, como refiere Piera Aulagnier,³⁸ un traumatismo del encuentro; percibe que el bebé es muy diferente al esperado, sembrando una distancia radical. No es posible recetar amor, pero sí facilitar experiencias de interacciones positivas, mostrando esos pequeños gestos de su hijo que la acerquen como madre.¹³

Es importante el lugar que ocupa en el espacio de la UCIN;³⁹ presentarle este mundo desde la certeza que la madre ofrece algo único vinculado a los procesos filiatorios e identitarios.⁴⁰ A veces los padres ante la confusión e incertidumbre sobre su rol actúan como enfermeros de sus hijos, entregando así la importancia única de su mirada, su palabra, su presencia.³⁶

La solicitud de calostro, la extracción de leche, le devuelve a la madre un sentido a su presencia, pero en ocasiones se vuelve una exigencia psicofísica que la excede. Hay un tiempo externo real que entra en conflicto con el tiempo psíquico que despierta lo que vive.¹³ Enfermería puede acompañarla en ese ajuste en la medida que no automatice esta solicitud. Los profesionales pueden por habituación normalizar las emociones parentales vaciando el impacto emocional que tiene esta experiencia única en su vida. Esto puede generar un desajuste en el encuentro con ellos.³⁷

La presencia de enfermería al lado de la incubadora junto a la madre y al recién nacido pretérmino da la oportunidad de brindar una información paulatina que los acerca como padres,²⁴ qué significa ser prematuro, en qué los limita para el encuentro, cómo se expresa. Por qué cada aparato que lo asiste, de qué habla cada uno, qué enuncia de su hijo.²⁴ La madre puede estar apabullada y silenciosa en un estado de perplejidad e interrogación y necesita ser validada respecto a lo que siente. Esto la ayuda a no sentirse loca o desamorada.^37,39

A veces los aparatos y monitores pueden segmentar la mirada e imagen del recién nacido pretérmino. Un padre tiene sostenido de la mano a su hijo mientras mira un monitor, intenta un acercamiento y los monitores muestran sus alteraciones. Esto los perturba en la construcción de una imagen global e identitaria de su hijo.^13,25

Hay entonces, en forma paralela a la construcción de las representaciones de la madre, un trabajo sobre la representación y conocimiento de su hijo. Va mentalizando la experiencia.⁴² Los contactos visuales y táctiles contribuyen a un apego que en sí es complejo.³⁵ Cuando se producen momentos íntimos de confianza y escucha entre la enfermera y la madre puede emerger la historia prenatal. Se produce una historización⁴³ que aminora los efectos disociativos del trauma.¹⁴ El relato sobre cómo lo sentía al bebé fetal, cómo se movía, cómo pensó ese nombre. Preguntas que recorren imágenes vinculares. Se retoma el vínculo prenatal como vía y apoyo al encuentro con el recién nacido pretérmino presente. Hay una pre-historia que lo empieza a envolver.¹³ En esos intercambios y ese conocimiento se favorece la mentalización⁴⁴ y función reflexiva²⁰ de la madre.

Los estudios de H. Als sobre teoría Sinactiva y el NIDCAP (por la sigla en inglés de Newborn Individualized Developmental Care and Assessment Program)⁴⁵ proporciona orientación a los padres sobre cómo interactuar. Los padres aprenden a interpretar las señales de estrés del recién nacido pretérmino, a reconocer sus estados y disponibilidad interactiva y a responder de manera individualizada, contribuyendo a su organización. Los encuentros satisfactorios, regulados, refuerzan positivamente a la madre su autopercepción como tal,⁴⁶ a la vez que se refuerza el vínculo afectivo⁴⁷ y los fortalece en su identidad como padres. A partir de esto el recién nacido pretérmino comienza a ser comprendido y reconocido y las interacciones pasan a ser más seguras, positivas y gratificantes en tanto están a tono con las necesidades y posibilidades que demuestra. Se facilita la preocupación maternal primaria, el apego y el reverie (ensoñación).^48-50

La enfermera se encuentra con una madre que de acuerdo a su historia puede estar más o menos desregulada emocional y mentalmente y esa desregulación tomar modos ansiosos, depresivos, persecutorios.⁵¹

Las representaciones de un bebé se articulan con los sentimientos y fantasías maternas y pueden distorsionar la interpretación de sus respuestas.⁵² D. Stern refiere cómo en una observación temprana en un bebé sano y de término, se puede ver cómo una madre significa que su bebé le toque la cara como rechazo y no como búsqueda de acercamiento.²³ En la prematurez, frente a una respuesta desorganizada del recién nacido pretérmino. la madre puede personalizar la respuesta y sentirse insuficiente, no querida, desilusionada.  Puede sentir temor a los intercambios provocando una conducta defensiva de distancia y desapego. Una madre puede no tolerar la frustración o la vivencia de exclusión por la distancia que las barreras de asistencia generan.²⁴ No tolerar la falta de conexión del recién nacido pretérmino o una conexión errática caótica.⁵³

Para Winnicott, la continuidad de los cuidados maternos ofrece un fondo de seguridad que participan en la experiencia de ser. Podemos decir que para la madre la continuidad de las respuestas de la UCIN, potencia su constitución como tal y el vínculo con el recién nacido pretérmino. La madre vuelve a entrar cada día a la UCIN, vence su cansancio o la confusión respecto al sentido de su presencia sin saber cómo va a encontrar a su hijo.³⁶ En esos lapsos de tiempo acontecen situaciones e intervenciones. El recién nacido pretérmino es proclive a la inestabilidad. Cómo mantiene una representación frente a tantas respuestas inciertas y a una evolución que puede cambiar drásticamente de un día a otro. Se agregan experiencias de inseguridad -“No me dijeron que lo cambiarían de incubadora, no lo encontré y pensé lo peor”-. Entonces cuando enfermería la recibe día a día o da un llamado y le brinda información sobre qué paso, cómo estuvo, cuánto durmió ofrece una constancia temporal y representacional sobre el recién nacido pretérmino y el vínculo con él. Esto tendrá a su vez efectos en la propia organización y regulación del recién nacido pretérmino.^13,54-56 A veces esta situación interactúa con procesos psicopatológicos que hay que detectar.²

La UCIN es un espacio vincular.¹³ Se producen encuentros, desencuentros, malentendidos y estados de cansancio. También preconceptos que tiñen la interacción entre profesionales y padres. La manera en la que un profesional piensa que tiene que ser, sentir o actuar una madre en su mundo representacional e ideal puede instalarse como un ruido en la posibilidad de mantener una comunicación adecuada con la madre real. De la misma manera cuál es el preconcepto, de la madre sobre la enfermera que atiende a su hijo y cuál es la relación mental: ¿la idealiza, rivaliza? ¿qué tipo de interacción establece?, ¿de acatamiento a su palabra, de colaboración, de apoyo, de encuentro, de temor, de dominancia?: “si yo le pago tiene que responder a lo que yo le pida”.

Tener claridad y consciencia de los mundos representacionales en acción cuida la comunicación.³⁷

La mirada de la madre sobre la enfermera es singular, está articulada con su historia y sus vínculos primarios, esencialmente su propia madre.¹³ Las emociones hacia ella son diversas: de necesidad, de desconfianza, de rivalidad, de ambivalencia. La madre puede proyectar sobre enfermería⁵⁷ lo que siente sobre sí misma. Esto despertará ansiedades de persecución. En ocasiones la enfermera queda en el lugar de un espejo donde la madre se encuentra con el reflejo de sus propias emociones proyectadas.³⁷ Otras veces la enfermera la espeja, la ayuda a verse, a encontrarse, configurando una matriz de apoyo esencial ayudándola a quedar más implicada, (apoyándose en el pensamiento de Winnicott D⁴⁸ ), en una preocupación maternal primaria sobre su bebé, que involucra procesos de identificación, que en una preocupación médica primaria como refiere A. Ruiz² en la que el vínculo queda fijado al miedo, la pauta médica y al control.

Enfermería deberá sortear las dificultades intersubjetivas, para ofrecer intervenciones tales como:

. Escucha, comprensión y respuesta a sus preocupaciones y emociones.

. Entrega clara de información para la comprensión del estado del bebé y su disponibilidad interactiva.

. La facilitación de acercamientos vinculares, actividades de cuidado que le den a la madre sentido de competencia y empoderamiento en la atención al bebé.

. Acompañamiento en el reconocimiento de signos de alarma y disponibilidad interactiva.

. Ofrecer tiempos sin urgencia para comunicar sobre estados del bebé.

. Acompañamiento en la lactancia entendiendo su valor primordial pero también la manera en que es vivida y significada por la madre.

Enfermería ofrecerá un trabajo metabólico sobre la organización psíquica materna.³⁷ Parte de su función será también sugerir interconsultas y derivar a grupos de apoyo que le permitan mejorar su resiliencia y construir representaciones ajustadas a la realidad que protejan el encuentro y el vínculo con su hijo cuando sea necesario.

Estas constituyen algunas de las maneras en que enfermería participa como una matriz de apoyo esencial en los cuidados maternos y vinculares que tiene una traducción sobre la organización mental de su función, la protección de estados de estrés postraumático, entre otros, que tendrá un impacto extendido en el tiempo en el crecimiento y cuidado del bebé y su organización psíquica y somática.^3,37

CONCLUSIONES

Las representaciones maternas se refieren a las percepciones y creencias que la madre tiene sobre sí misma como madre, sobre el recién nacido pretérmino y su relación con él. El contexto de asistencia y el nacimiento prematuro, puede generar shock, estrés, trauma. Vivencia de falla, insuficiencia y culpa por la falta del embarazo a término y el sufrimiento visible del prematuro lo que puede perturbar la construcción y cualidad de sus representaciones como madre y el establecimiento del apego y la vinculación con su hijo.

El abordaje de enfermería en la UCIN puede colaborar en su autopercepción a través de la validación de sus estados emocionales, el apoyo y el acompañamiento al conocimiento de las particularidades que la prematurez y su asistencia imponen en el acercamiento vincular; generan así un efecto protector para su salud mental y para la organización vincular, acciones que protegen el desarrollo posterior.

¹ Doctora en Psicología Clínica. Docente de grado de la Facultad de Psicología, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Docente de grado de la Carrera de Terapia Ocupacional, Universidad de Buenos Aires, Argentina. Docente de grado en el Instituto Superior de Educación Especial de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Docente de posgrado de la Asociación Civil Argentina de Puericultura. Docente de posgrado de la Sociedad Argentina de Pediatría. Docente de posgrado en la Asociación de Psicología Perinatal de la República Dominicana. Docente de posgrado en el Instituto Universitario del Hospital Italiano, Buenos Aires Argentina. Docente de posgrado en la Maestría en Psicoanálisis de la Asociación Escuela Argentina de Psicoterapia para Graduados. ORCID: 0009-0008-0397-5109

Correspondencia: gabriela.a.pose@gmail.com

Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.

Recibido: 27 de febrero de 2024

Aceptado: 19 de abril de 2024

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