Hipoglucemia en el recién nacido: muchas preguntas, pocas respuestas

Dr. Néstor E. Vain*

RESUMEN

La hipoglucemia es el trastorno metabólico más frecuente en el recién nacido. Es probablemente una de  las pocas causas prevenibles de lesión cerebral. A pesar de esto, el manejo de la hipoglucemia se basó y se  basa en evidencia extremadamente limitada. El objetivo es analizar el estado actual del conocimiento sobre  los interrogantes aún no resueltos que abarcan desde  la definición de hipoglucemia, hasta la población de  riesgo para este trastorno, el tiempo durante el cual  se debe controlar, el método para hacerlo, la forma de  prevenir y tratar la hipoglucemia y las posibles consecuencias sobre el neurodesarrollo.

Palabras clave: hipoglucemia, recién nacido, factores de riesgo, tratamiento, neurodesarrollo.

ABSTRACT

Hypoglycemia is the most common metabolic  disorder in the newborn. It is probably one of the  few preventable causes of brain injury. Despite that,  the management of hypoglycemia was based and is  based on extremely limited evidence. The objective  is to analyze the current state of knowledge about  the unresolved questions that range from the  definition of hypoglycemia, to the population at risk  for this disorder, the time during which the controls  should be done, the method to do it, the way to  prevent and treating hypoglycemia and the possible  consequences on neurodevelopment.

Keywords: hypoglycemia, newborn, risk factors, treatment, neurodevelopment.

Cómo citar:

Vain NE. Hipoglucemia en el recién nacido: muchas preguntas, pocas respuestas. Rev Enferm  Neonatal. Diciembre 2020;34:27-32.

INTRODUCCIÓN

La hipoglucemia es el trastorno metabólico más frecuente en el recién nacido (RN). La glucosa es la fuente  de energía primaria para el cerebro (y los RN tienen  cerebros proporcionalmente muy grandes), que es  responsable del 80 % del consumo. La hipoglucemia  es probablemente una de las pocas causas prevenibles  de lesión cerebral. A pesar de eso, el manejo de la hipoglucemia se basó y se basa en evidencia extremada mente limitada.¹

Uno de los problemas principales es que la definición  de hipoglucemia ha ido cambiando en forma significativa: en la década del 60 se aceptaban glucemias tan  bajas como 20 mg/dl, en los 70, hasta de 40 mg/dl y a  partir de 1988, el número mágico de 47,5 mg/dl resultó convincente para la mayoría.²

¿Cómo se regula la glucemia?

La homeostasis de la glucemia depende del normal  funcionamiento de las glándulas endócrinas (hipófisis,  suprarrenales y páncreas) y de las reservas en forma  de glucógeno (hígado, miocardio), lípidos (tejido graso) y proteínas (tejido muscular). 

En condiciones normales, durante la alimentación,  el páncreas, por medio de la insulina, favorece el de pósito de reservas en forma de glucógeno y lípidos.

Durante el ayuno, el glucagón del páncreas, las hormonas hipofisarias, el cortisol y la adrenalina de las  suprarrenales, regulan la glucemia movilizando los depósitos. 

El feto recibe a través de la placenta una infusión continua de glucosa y mantiene su normoglucemia gracias a su propia insulina. Durante el trabajo de parto y  nacimiento, el estrés genera esteroides y catecolaminas que aumentan la glucemia; el feto responde con  un aumento de la producción de insulina. Al nacer se  corta esta provisión de glucosa y, en las primeras 2 a 3  horas, la glucemia cae. Este efecto ocurre no sólo en  RN con riesgo de hipoglucemia, sino que incluye a los  RN normales.^3,4

En el momento del nacimiento la glucemia suele ser  del 70 % del nivel materno. Llega a su nadir alrededor  de las 2 horas de vida. Después de las 4 horas, cuando  se ponen en marcha los mecanismos hormonales de  movilización de las reservas, la glucemia sube, pero  continúa por debajo de los valores del adulto hasta  alrededor de los 3 o 4 días de vida.^5,6 

¿Por qué ocurre la hipoglucemia con tanta frecuencia en los recién nacidos?

Existen múltiples causas de hipoglucemia en el recién  nacido, según dependa de la falta de reservas (los de pósitos se forman en el último trimestre) o la inmadurez o disfunción de las hormonas reguladoras. La  disfunción puede ser transitoria (hiperinsulinismo) o  permanente como se ve en el caso de los errores congénitos del metabolismo, el hipopituitarismo, la insuficiencia adrenal y el hipotiroidismo.³

¿En qué recién nacidos debemos intentar detectar una posible hipoglucemia?

En el grupo relacionado con la falta de depósitos de  glucógeno, los ejemplos más comunes son los prematuros y los pequeños para la edad gestacional. Cabe  señalar que aun los prematuros tardíos y los RN de  término temprano (edad gestacional [EG] 37-38 semanas) deberían ser incluidos como población de riesgo  probablemente por este mecanismo.^1,3 

El ejemplo típico de hipoglucemia asociada a hiperinsulinismo es el de los hijos de madre diabética: el flujo  continuo de excesiva glucosa desde la madre a través  de la placenta, hace que el feto, que no es diabético,  produzca demasiada insulina. Después de dejar de recibir glucosa de la madre al nacer, este exceso de insulina aumenta el riesgo de hipoglucemia. 

También pueden tener niveles elevados de insulina y  riesgo de hipoglucemia los RN de alto peso, y los que  presentan problemas congénitos como incompatibilidad Rh grave, síndrome de Beckwith Wiederman y  nesidioblastosis. 

Las poblaciones de riesgo mencionadas anteriormente y en las que parece necesario monitorear la glucemia representan alrededor del 30 % de todos los nacimientos. Tomando el límite tradicional de 47 mg/dl,  el 51 % de ellos tendrá algún registro de hipoglucemia  y el 19 % demostrará algunos episodios de hipoglucemia grave (< 36 mg/dl).⁷

¿Hace falta medir la glucemia en recién nacidos de término sanos?

En un hospital de Israel, un médico argentino, Rubén  Bromiker y col., midieron rutinariamente glucemias  en 4000 RN en las primeras horas de vida (media 74  minutos). Ellos demostraron una alta incidencia de hipoglucemia en RN sin factores de riesgo.8 Más recientemente el grupo de la Dra. Harding publicó un estudio en RN de término (EG 37-41 semanas) totalmente  sanos; se midió glucosa intersticial en forma continua  y se tomaron muestras de glucemias intermitentes en  los primeros 5 días de vida. Encontraron que el 39 %  de los RN tuvieron algún episodio de hipoglucemia  (< 47 mg/dl). Esos episodios eran más frecuentes en  los RN de término temprano (EG 37-38 semanas).⁶

Si bien no se podría en la práctica clínica medir glucemias a todos los RN de término, estos trabajos resaltan la importancia de considerar a los de 37 y 38  semanas dentro de la población de riesgo. 

¿Cuáles son los síntomas más característicos?

Basados en los valores que suelen mencionarse como  normales, la forma más común de hipoglucemia es la  asintomática. Sólo se encuentra cuando se la busca al  medir la glucosa en sangre o plasma. Ocasionalmente  puede producir signos inespecíficos tales como hipotonía, letargo, mala actitud alimentaria, temblores,  convulsiones, hipotermia, apnea, etc. Estos signos se  interpretan como causados por insuficiente glucosa  en el sistema nervioso central.³ Es muy importante  comprender que, si bien uno está obligado frente a  ese tipo de síntomas o signos a medir la glucemia, la  forma más común de manifestarse la hipoglucemia  en un RN es sin ningún signo clínico que nos lo pueda  advertir.

Por eso sería ideal determinar claramente la verdadera población de riesgo con la mayor precisión posible  y mejor aún, detectar cuáles son los RN que podrían  beneficiarse del tratamiento. Lamentablemente no tenemos una respuesta clara para ninguna de las dos  cosas.

¿Sirven las tiras reactivas?

El método estándar de medición de la glucemia es el  químico que utiliza la enzima glucosa oxidasa. Las mediciones de glucemia deben ser interpretadas según  cómo fue tomada la muestra y cómo fue medida: la glucemia en plasma es entre un 10 y un 12 % más alta  que la glucemia en sangre. Con los hematocritos más  altos las mediciones de glucemia en sangre son más  bajas. Se debe ser cuidadoso con el tiempo desde la  extracción hasta la medición y, cuando ésta se demore, es fundamental que la muestra se guarde en tubos  con inhibidores de la glicolisis. 

También es importante reconocer que las tiras reactivas, el Glucometer N.R. y similares, si bien son muy  prácticos y útiles, son menos precisos especialmente  en los valores bajos. Pueden llegar en esos casos a dar  lecturas entre un 10 y un 15 % más altas que las rea les. Por esa razón es crucial que cuando se sospecha,  en base a ellos, una hipoglucemia con indicación de  tratamiento por vía intravenosa (IV), el valor debe confirmarse por un método químico.^9,10 

¿Qué valor de glucemia tiene que tener un  recién nacido para decir que está hipoglucémico?

El verdadero nivel de glucemia por debajo del cual se  produce daño neurológico es desconocido. Tampoco  sabemos cuán prolongada debería ser la hipoglucemia  para producir daño.^5,11 

Existen varias definiciones de hipoglucemia, algunas  basadas en la presencia de signos clínicos, otras que  se respaldan en la neurofisiología, otras metabólicas-endocrinológicas, etc..⁴ Para los endocrinólogos los  niveles críticos son más altos que los habitualmente  elegidos por los neonatólogos: proponen mantener a  los recién nacidos en todo momento, con glucemias  mayores a 60 mg/dl.¹² Los neonatólogos tendemos a  aceptar como normales valores superiores a 47 mg/dl, basados en un trabajo histórico de Alan Lucas..¹³  La  Academia Americana de Pediatría considera hipoglucemia en las primeras 4 horas de vida a valores inferiores a 25 mg/dl y, entre las 4 y 24 h, 35 mg/dl. Luego  sugiere apuntar a mantener siempre valores superiores a 45 mg/dl.¹ 

Los episodios de hipoglucemia ¿siempre producen daño en el recién nacido?

En 1988, Alan Lucas publicó un trabajo en recién nacidos prematuros menores de 1850 g de peso al nacer,  en el que mostraba que aquellos que tuvieron glucemias por debajo de 47 mg/dl durante tres días o más  presentaron serios problemas en el desarrollo cognitivo y motriz a los 18 meses de edad.¹³   Esto incluía muchos niños con hipoglucemia asintomática. Es a raíz de  este trabajo que se consideró ese número como la glucemia mínima para evitar complicaciones a largo plazo  en los recién nacidos. A partir de ahí, muchos trabajos  confirmaron que la hipoglucemia, aun asintomática,  podía producir daño en el neurodesarrollo.^14-16  

Sin embargo, otros estudios mostraban buena evolución en seguimientos a largo plazo de RN que habían  padecido hipoglucemia.^17-19  

En resumen, la información sugiere que los episodios  de hipoglucemia neonatal y, particularmente aquellos  más profundos y prolongados, pueden dejar secuelas  importantes en el neurodesarrollo. Desgraciadamente  se desconoce cuál es la glucemia mínima sobre la cual  uno debería actuar, ni tampoco queda claro en base  a esta información cuáles son los niños que podrían  beneficiarse de tratamiento oral y cuáles necesitan administración intravenosa de glucosa.

¿Qué aspectos legales tenemos que cuidar?

Dado el potencial impacto perjudicial que pueden tener los episodios de hipoglucemia en el neurodesarrollo, tiene especial importancia que se tomen los recaudos para evitar un reclamo por mala praxis. Estos son:  identificar a todo recién nacido con factores de riesgo  para hipoglucemia, confirmar todo valor bajo de glucemia por tiras reactivas con una determinación química y documentar con claridad en la historia clínica  la intervención inmediata realizada y el seguimiento  hasta la resolución del cuadro.

¿Hasta cuándo debemos controlar la glucemia  en los prematuros?

Es importante saber que, si bien en la población de  riesgo solemos vigilar las glucemias en los primeros  días, los recién nacidos prematuros particularmente  los de muy bajo peso de nacimiento pueden presentar  episodios de hipoglucemia durante períodos muy largos que llegan en muchos casos hasta la edad de término corregida. Estudios midiendo glucemias intersticiales en esos niños muestran frecuentes descensos y ascensos hasta valores de hiperglucemia en prematuros aparentemente sanos. Estos episodios ocurren  frecuentemente en relación al ayuno y a los periodos  postprandiales. No está demostrado que estos ascensos y descensos por arriba y por debajo de los valores  considerados normales sean perjudiciales para estos  pacientes. ^20,21  

¿Cómo podemos prevenir y tratar la hipoglucemia en el niño que impresiona bien?

En la hipoglucemia asintomática del recién nacido de término y prematuro cercano al término, cuando hay  una buena succión-deglución, la prevención y tratamiento de elección inicial es la lactancia materna temprana y frecuente. El personal de salud de apoyo a la  lactancia resulta fundamental en estas circunstancias.  Cuando la madre decide no amamantar, la alternativa  es la administración de fórmula. En los casos en que  la madre no parece estar generando calostro, puede complementarse temporariamente con fórmula,  siempre después de la puesta al pecho.⁴  

En los últimos años aparecieron estudios de tratamiento y también de prevención de hipoglucemia en este  tipo de pacientes utilizando gel de dextrosa al 40 %. 

El estudio más importante del grupo de Nueva Zelanda, mostraba que la administración de 200 mg/kg en  la mucosa oral del RN de la población de riesgo que  habían presentado hipoglucemia, disminuía la necesidad de internación en la unidad de terapia intensiva  neonatal para el tratamiento de la hipoglucemia y permitía un mayor éxito en la lactancia.²² 

Quintana y colaboradores, de Bahía Blanca, Argentina, comunicaron en 2019 los resultados de un estudio aleatorizado de tratamiento de hipoglucemia: un  grupo recibía una dosis de 200 mg/kg de dextrosa  al 40 % y el otro grupo 9 ml/kg de fórmula. Si bien  tuvieron mejor respuesta con la fórmula los autores  reconocieron que no podían sacar conclusiones por  ser datos preliminares con una muestra incompleta.²³ Cabe señalar que en Argentina no se dispone de preparaciones comerciales de gel de dextrosa al 40 %. Sin  embargo, parecería ser factible producirlo en farmacias locales.²⁴

¿Cómo enfrentamos la hipoglucemia más grave o prolongada?

Cuándo la hipoglucemia es profunda o prolongada o  bien cuando la vía oral no es accesible, debe internarse  al recién nacido y administrarse glucosa intravenosa. Cuando el RN presenta síntomas, se puede administrar  un mini bolo de 200 mg/kg y luego una administración  constante de glucosa de entre 6 y 8 mg/kg/minuto.^2,24   En RN asintomáticos e hijos de madre diabética una  alternativa posible es usar infusiones más lentas para  evitar un estímulo excesivo a la producción de insulina  y los frecuentes episodios de hiperglucemia resultantes del minibolo.¹⁹  

En casos muy graves y resistentes al tratamiento se  han utilizado ocasionalmente glucocorticoides, glucagon y díazóxido.²⁴  

Más difícil es precisar con qué valor de glucemia para  cada edad postnatal debe instituirse el tratamiento.  Recientemente se publicó un estudio en niños a los  18 meses, que al nacer tenían riesgo de hipoglucemia  y fueron aleatorizados a recibir tratamiento al llegar  a glucemias de 47 mg/dl (umbral tradicional) comparándolos con otros tratados recién cuando llegaban a  36 mg/dl. El grupo en el que se toleró glucemias más  bajas tuvo más eventos de hipoglucemias por debajo  de 36 mg/dl mientras que el que se lo trataba en cuanto llegaba a 47 mg/dl tuvo más estudios diagnósticos y  tratamientos invasivos. Sin embargo, no hubo diferencias en el neurodesarrollo entre los 2 grupos.²⁵   

Como reflexiona Barrington, es difícil decidir entre  controlar de más (con el consiguiente dolor por las  punciones) y eventualmente tratar de menos (a pesar de que este último ensayo clínico no demuestra  diferencias en el pronóstico a largo plazo comparando las 2 definiciones disparadoras de tratamiento).  También tratar de más, implica riesgos y daños “colaterales” (psicológicos en los padres, lactancia menos  exitosa, etc.).²⁶  

CONCLUSIONES

Basados en las definiciones y recomendaciones actuales, un alto número de recién nacidos normales y de la  población de riesgo presentan episodios de hipoglucemia. Tanto las guías de la Sociedad Argentina de Pediatría, como las de muchas otras asociaciones profesionales indican la pesquisa de hipoglucemia en todos los  grupos de riesgo y nuestra obligación actualmente es  cumplir con dicha recomendación. Sin embargo, debemos ser conscientes que esto implica hacer punciones  de talón o venosas para extracciones de sangre a cerca  del 40 % de los recién nacidos. También es importante  entender que muchos de estos niños no tendrán indicación de tratamiento y a muchos otros los estaremos  tratando sin tener certeza que el tratamiento vaya a  beneficiarlos en su pronóstico.

Desconocemos además cuál es el nivel más apropiado  en cada momento de la vida del recién nacido para  iniciar el tratamiento intravenoso. Peor aún: la internación innecesaria y la hiperglucemia e inestabilidad  generada por las administraciones intravenosas de  glucosa pueden ser perjudiciales. 

Debemos resignarnos a todas estas incertidumbres.  Lo que está bien claro es que tenemos más preguntas  que respuestas. 

Agradecimiento: a la Dra. Norma Rossato por sus sugerencias y aportes para esta revisión

*Neonatólogo. Responsable de los Servicios de Neonatología de los Sanatorios de la Trinidad Palermo, San Isidro y Ramos Mejía. Director de la Carrera de Especialista en Neonatología, Facultad de Medicina, UBA.
Correspondencia: nestorvain@gmail.com

Recibido: 17 de marzo de 2020.
Aceptado: 17 de junio de 2020.

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