Fisura oral: manejo de la alimentación de neonatos y lactantes
Lic. Natalia Pugliese*
RESUMEN
Las fisuras orales son malformaciones congénitas que dificultan la alimentación de los neonatos. El equipo de salud a cargo del binomio debe conocer el mecanismo fisiopatológico subyacente a fin de diseñar óptimas estrategias que apoyen la instauración de la lactancia materna exclusiva ya sea directa o diferida según las especificaciones de cada caso.
La baja tasa de diagnóstico prenatal y la falta de consenso en la manera más eficiente de alimentar a los recién nacidos con fisura, en muchas oportunidades ocasiona que las medidas deban ser tomadas de improviso y que se ensayen diferentes métodos aleatorios generando confusión e incertidumbre.
En este artículo, se hace una revisión sobre las dificultades en la succión de los recién nacidos con fisura oral, y las estrategias que promueven una alimentación segura, eficiente y placentera.
Palabras clave: fisura palatina; labio leporino; recién nacidos; alimentación; lactancia.
ABSTRACT
Oral clefts are congenital malformations that make it difficult for newborns to feed. The health team in charge of the binomial must know the underlying pathophysiological mechanism in order to design optimal strategies that support the establishment of exclusive breastfeeding, either direct or delayed according to the specifications of each case.
The low rate of prenatal diagnosis and the lack of consensus on the most efficient way to feed newborns with clefts often causes measures to be taken unexpectedly and different random methods are tried, generating confusion and uncertainty.
In this article, a review is made on the sucking difficulties of newborns with oral cleft, and the strategies that promote safe, efficient and pleasant feeding.
Keywords: cleft palate; clef lip; newborn; nutrition; lactation.
Cómo citar: Pugliese N. Fisura oral: manejo de la alimentación de neonatos y lactantes. Rev Enferm Neonatal. Abril 2023;41:27-31.
INTRODUCCIÓN
El nacimiento de un niño con fisura oral suele ser inesperado. La tasa de detección prenatal ecográfica de esta anomalía (que es posible entre las semanas 13 y 17 de gestación) no alcanza más del 25-30 %, con índices menores en la región noreste del país, o cuando la fisura sólo abarca el paladar sin compromiso de labio. Por lo tanto, el diagnóstico prenatal representa sólo un pequeño número de casos. Como resultado, en la gran mayoría de las veces, las familias y el equipo de salud no están preparados para recibir a un recién nacido (RN) con fisura oral.1,2
Las dificultades en la alimentación que presentan estos niños ocasionan angustia a las familias y desconcierto en un equipo que no esté preparado o desconozca las implicancias de la fisura en la succión nutritiva. Las familias necesitan confiar en que los profesionales encargados sean diligentes y seguros en su accionar, les transmitan tranquilidad y eviten confusiones e incertidumbres.
Comúnmente, ante el desconcierto inicial y basados en la falta de consenso sobre la mejor manera de alimentarlos, se suele colocar una sonda de alimentación hasta hacer las interconsultas con los especialistas o se comienza un proceso de ensayo y error en busca de obtener los resultados deseados.
DESARROLLO
Se denomina fisura oral a la malformación congénita mayor ocasionada por la falta de fusión total o parcial del proceso fronto-nasal y los procesos maxilares durante la 4.ª a 9.ª semana de vida intrauterina, en respuesta a una noxa ambiental o genética. Puede abarcar las estructuras de labio superior, alvéolo, paladar óseo y paladar blando de manera uni o bilateral; se presenta más frecuentemente de forma aislada pero también de manera múltiple o sindrómica. En esta alteración, el puente nasal, el tabique y las fosas nasales, también se alteran en mayor o menor medida.3-6
La prevalencia en Argentina es de aproximadamente 12 casos cada 10 000 nacimientos; es más prevalente la fisura completa labio-alvéolo-palatina (Q37 de a CIE-10; LA4Y de la CIE-11) en una relación de 7:1 en comparación con las fisuras únicas de labio (Q36 de la CIE-10; LA40 de la CIE-11), y de 2,5:1 en relación con las fisuras de paladar (Q35 de la CIE-10; LA42 de la CIE-11).5
Es sabido que en la biomecánica de la succión nutritiva eficiente existen dos componentes de presiones: uno de presión positiva y otro de presión negativa. La presión positiva es la que se origina cuando el neonato comprime con un movimiento rítmico de ondulación lingual (en el eje longitudinal y anteroposterior) el complejo aréola-pezón contra el paladar óseo. Esta presión colabora en la extracción de leche y su conducción hacia la orofaringe para ser deglutida con un movimiento de propulsión lingual luego de coleccionarse en la vallécula. La presión negativa se genera cuando el complejo linguo-mandibular desciende y agranda las dimensiones de una cavidad oral herméticamente sellada por la válvula anterior de los labios alrededor del pecho, y por la válvula posterior generada por el vértice inferior del paladar blando en contacto con la epiglotis o vallécula. Esta presión subatmosférica es necesaria para mantener el complejo aréola-pezón en la boca del neonato, permite que los conductos galactóforos se vuelvan a llenar, y posibilita obtener la mayor parte del volumen de leche por diferencia de presiones.7,8
Cualquier tipo de fisura en la cavidad oral dificulta la generación de presión negativa. Es por eso que estos lactantes necesitan apoyos y sus familias necesitan estrategias para que la alimentación oral sea un éxito. Sin embargo, en los casos donde no existen otras condiciones de salud agregadas, el tipo de dificultades para la succión variarán si la fisura es pre, post o transforamen incisivo del paladar.9 O sea, las estrategias serán diferentes y de mayor o menor complejidad de acuerdo con la clasificación de la hendidura que está en íntima relación con su extensión.
El fonoaudiólogo corroborará la existencia de reflejos orales para la alimentación y la protección de la vía aérea que –cuando no existen comorbilidades– es común que estén preservados y coordinados en el neonato; de lo contrario, iniciará un trabajo terapéutico específico. La consulta con un profesional bien informado sobre la alimentación de los lactantes con fisura oral es importante para orientar a la familia y al equipo de Neonatología sobre cómo alimentar al RN. Además, los expertos en lactancia podrían ayudar a la mamá a mantener o mejorar su producción de leche para proveerle a su hijo la nutrición más adecuada y apoyar la salud materno-infantil. El odontólogo confeccionará una placa palatina cuando existan fisuras que involucren el paladar óseo.
El rol de enfermería es de fundamental importancia por múltiples razones. Son quienes están en mayor contacto con el binomio durante su internación. Entrenan, apoyan y alientan a las familias en el cuidado del RN. Vigilan que las indicaciones pautadas para la alimentación segura y eficiente se desarrolle en todos los momentos del día. Indagan sobre lo que las familias pudieron comprender de la información que ofrecieron médicos u otros profesionales de la salud en las interconsultas realizadas, y colaboran en el esclarecimiento de los interrogantes planteados por la familia. Promueven el apego y el vínculo de la madre con el RN que podría estar en riesgo por el impacto de la malformación. Generan la alerta al equipo de salud cuando las cosas no van bien.10
Los lactantes con fisuras anteriores son quienes tienen mayores índices de éxito para el amamantamiento.11-13 Cuando la fisura abarca sólo el labio superior de manera unilateral, se logra sellar en una gran proporción la válvula anterior con la colocación de una cinta que una ambos hemilabios. Si bien el tejido mamario, por su elasticidad, también puede sellar la abertura, se recomienda la colocación de la cinta (que puede ser las que comúnmente se encuentran en las Unidades de Neonatología, como las hipoalergénicas, o más sofisticadas como las cintas de papel microporosas o las vendas neuromusculares) desde el primer momento que el neonato ingresa a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales. Además del efecto mencionado anteriormente, la cinta mantiene los hemilabios próximos, optimiza los resultados quirúrgicos futuros, y podría reducir el impacto visual que provocaría una malformación facial en su vínculo cercano. Además, en fisuras bilaterales de labio y alvéolo estimula la retroversión de la premaxila. En ciertos casos, puede escucharse una succión ruidosa debido a que un ligero volumen de aire continúa filtrándose a través de la hendidura.
Cuando la fisura compromete el paladar duro y/o blando, el RN no podrá generar presión negativa intraoral debido a la comunicación permanente entre la boca y la nariz aún en presencia de placa palatina. La placa no puede obturar una fisura de paladar blando y además va suelta en la boca.9 Esto impedirá que pueda extraer la leche por vacío. Además, los RN con paladar hendido carecen del soporte contra el cual presionar para extraer eficazmente del pezón o la tetina por compresión. Este aspecto sí se repara con la confección de la placa, pero el volumen es mucho menor e insuficiente para la nutrición. El lactante requiere ganar peso, porque afrontará una o varias cirugías, sin olvidar que de esto también depende su desarrollo cognitivo, esencial para afrontar su discapacidad.2
Solo un muy reducido número de neonatos con estas condiciones pueden llegar al éxito del amamantamiento exclusivo, y esto depende más de las compensaciones de la mamá (abundante flujo de leche, pezón largo y protráctil, mama maleable) que de las capacidades propias del RN para succionar. En la gran mayoría de los casos, esta población requerirá además el uso de biberón. El pecho continuará fortaleciendo el apego entre la mamá y el hijo, al mismo tiempo que trabajará sobre la musculatura oral. La madre puede facilitar el flujo comprimiendo su pecho. La prensión podría ser facilitada con el uso de pezonera en tanto la madre tenga buena producción, de lo contrario este dispositivo intermediario cooperaría a la ineficacia en la succión y la desregulación del RN. La mamá puede extraerse leche y darla con biberón, lo que se denomina lactancia diferida,2,9 aunque también puede corroborase la eficiencia con relactación según recomienda el Dr. Jack Newman (pediatra canadiense, especializado en lactancia materna) en su disertación en el 10° Congreso Argentino de Lactancia Materna.
En cuanto a la tetina, deberá cumplir idealmente con determinadas características para facilitar la alimentación:
• Material de látex y no de silicona, ya que al ser más blanda permite menor esfuerzo.
• Base cónica.
• Largo promedio (evitar las tetinas largas -de ternero- y las cortas -ortodóncicas).
• Se deberá realizar un corte en “I” con un bisturí para facilitar el flujo y evitar que continúe saliendo leche cuando el niño no está comprimiendo la tetina. O sea, que tenga la facultad de facilitar un volumen adecuado durante la compresión (y así evitar la fatiga prolongando la duración de la alimentación) y, al mismo tiempo, sea segura porque se vuelve a colapsar cuando la compresión finaliza, evita el derrame y la incoordinación succión-deglución-respiración. Esa es la gran diferencia entre realizar este corte y agrandar el orificio de la tetina o hacerle múltiples agujeros, donde nunca se detiene el chorro de leche. A veces, inicialmente este corte no es suficiente y hay que realizar un corte en cruz.
• Se debe recordar que, al optar por una tetina blanda y adaptada con un corte, su vida útil será más reducida y requerirá de frecuentes cambios.
El fonoaudiólogo especialista en fonoestomatología evaluará si esta adaptación es suficiente o deben seguir realizándose facilitaciones para apoyar la eficiencia de la alimentación, así como también, ir restando los apoyos provistos cuando las habilidades orales del lactante van mejorando.13
Como estos neonatos podrían tener regurgitación nasal de leche u otitis recurrentes por la insuficiencia de la válvula velofaríngea, deben ser alimentados en posición más erguida, entre 70º a 90º 7. Un biberón de botella angulada o de silicona maleable que permita cambiarle la forma, asegura la permanencia de leche en la tetina durante toda la toma en bebés alimentados en la posición descripta. Otra estrategia podría ser llenar con un poco más del volumen que el RN va a ingerir para conservar el sellado de la tetina hasta el final y evitar que trague más aire. Durante el amamantamiento, se debe mantener una postura similar rostral al pecho.14
Hay que considerar también que todos los RN con fisura son más propensos a padecer aerofagia y por eso requieren de un mayor número de pausas durante su alimentación que otros, para ayudarlos a extraer el aire deglutido. Además, si este aire ingerido no es expulsado podría ocasionar cólicos, reflujo gastroesofágico, y/o que deje de alimentarse por sentirse con plenitud gástrica por el alojamiento del aire en el estómago y consuma menos leche que la que necesita para nutrirse y ganar peso.
La literatura científica menciona que los biberones con botella de silicona flexible y comprimibles son los más adecuados para alimentar a los neonatos con fisura posterior o completa labio-alvéolo-palatina, ya que se exprime la botella al ritmo de succión del lactante cuando no logra extraer con las adaptaciones anteriormente descriptas. Sin embargo, no se considera un método seguro de alimentación, porque requiere de mucha coordinación entre el alimentador y el niño en cuanto a ritmo y fuerza de compresión. Esto es más difícil cuando existen múltiples encargados de la alimentación, o las variaciones en la predisposición y los factores intrínsecos y extrínsecos que pueden incidir en el alimentador durante los diferentes momentos de alimentación a lo largo del día. También se consideran inadecuados otros métodos complementarios como las jeringas, sonda-dedo, vasito, cucharita, etc. ya que su eficacia no está demostrada y su uso no mantuvo mejores tasas de lactancia a largo plazo.9
Existen neonatos con otro tipo de fisuras llamadas submucosas, más difícil de diagnosticar en el período neonatal ya que la fisura es de los músculos que conforman el paladar blando, pero persiste el cerramiento mucoso alrededor de los mismos. A veces logran ser diagnosticadas tempranamente ante el escaso progreso de peso observando que sólo existe el componente de compresión, pero no de succión, con falta de vacío intraoral.14
CONCLUSIÓN
La alimentación de un neonato con fisura oral representa un gran desafío para el equipo interdisciplinario de salud que lo recibe. La función alimenticia requiere de prontas y precisas respuestas. La falta de consenso sobre cuáles son las recomendaciones más efectivas, crea discursos contradictorios que generan incertidumbre y angustia en la madre y el grupo familiar. Los especialistas deben aunar los esfuerzos para resolver esta problemática, establecer acuerdos basados en evidencias científicas que demuestren cómo alimentar a esta población de manera segura, placentera y garantizando la nutrición adecuada con ganancia de peso. Se debe apoyar a las madres que lo deseen para mantener la provisión en lactancias diferidas en RN con fisuras más graves.
*Licenciada en Fonoaudiología. Especialista universitaria en Fonoestomatología. Coordinadora del Área de Fonoestomatología, Servicio de Otorrinolaringología y Fonoaudiología del Hospital Bernardino Rivadavia, Ciudad Autónoma de Buenos Aires. Docente Adscripta de la Facultad de Ciencias Médicas, Universidad de Buenos Aires. Docente Titular del Museo Social Argentino. ORCID: 0000-0003-0906-2489
Correspondencia: fonopugliese@gmail.com
Conflicto de intereses: ninguno que declarar.
Recibido: 2 de octubre de 2022.
Aceptado: 24 de noviembre de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/i8o1w7o8c
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