El DENGUE PERINATAL: MECANISMOS DE TRANSMISIÓN
La infección por DENV durante el embarazo se ha asociado a complicaciones como aborto, muerte intrauterina y prematuridad.5 El estudio de placentas de mujeres con infección confirmada de dengue, mostró cambios histopatológicos asociados a inflamación similares a los descriptos para otras infecciones virales sistémicas como deciduitis, coriodeciduitis, villitis focal y multifocal, y villitis necrotizante.6 Los cambios hemodinámicos experimentados por la madre debido al síndrome de aumento de la permeabilidad capilar presente en las formas graves de dengue, así como el pasaje transplacentario del virus serían los mecanismos responsables de una mayor morbilidad neonatal y fetal.
La transmisión del DENV de madre a hijo, puede ocurrir en el útero o durante el parto, y si bien no es frecuente, los casos reportados han aumentado en los últimos años, especialmente en áreas con alta incidencia de dengue. El riesgo de transmisión vertical está relacionado con el momento de la infección por dengue durante el embarazo. El riesgo es mayor si la infección materna ocurre durante el tercer trimestre, aunque los casos más graves de daño fetal se producen en infecciones más tempranas. El dengue congénito puede ocurrir cercano al momento del parto, cuando no hay tiempo suficiente para la transferencia de anticuerpos protectores maternos al feto. El tiempo promedio entre la fiebre materna y los síntomas neonatales es de 7 días, con un rango de 5 a 13 días. Se estima entonces que, una persona gestante puede transmitir el virus del dengue al feto si presenta fiebre desde 10 días antes del parto hasta 10 horas después del mismo.
Hasta el momento no hay evidencia cierta de transmisión del dengue a través de la leche humana. Si bien se ha descripto la presencia de partículas virales en la leche materna, su presencia no conduciría a la infección y enfermedad del lactante, probablemente por la presencia de anticuerpos y otras características antiinfecciosas de la leche materna.5,7
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
El dengue es una enfermedad sistémica y dinámica. El espectro clínico es muy amplio e incluye desde formas clínicas asintomáticas hasta manifestaciones clínicas leves y graves. Las características clínicas de la infección por DENV varían desde un síndrome leve similar a la gripe, hasta el síndrome de shock por dengue, potencialmente mortal. Los síntomas pueden ser: fiebre, náuseas, cefalea/dolor retro ocular, vómitos, sarpullido, dolores musculares/articulares y dolor abdominal, mientras que en las formas graves pueden producirse hemorragias importantes, shock y daño multiorgánico. Los síntomas comienzan a los 5 a 7 días, con un rango de 3 a 10 días, después de la picadura del mosquito infectado. La viremia puede estar presente de 1 a 5 días antes del inicio de los síntomas y persistir hasta por una semana. Se describe que sólo el 5 % o menos de las personas con dengue desarrolla dengue grave. La fase crítica ocurre alrededor del momento de la defervescencia de los síntomas iniciales, generalmente entre los días 3 y 7.
La clasificación actual de los casos se basa en una serie de criterios clínicos de gravedad al momento de la consulta: dengue sin signos de alarma (DSSA) con asistencia en domicilio o unidades de dengue, dengue con signos de alarma (DCSA) con asistencia en unidades de dengue u hospitalización y dengue grave con asistencia en Unidades de Cuidados Intensivos.8
La respuesta inmunológica frente a la presencia del virus es un factor determinante para la gravedad de la enfermedad. La inmunomodulación fisiológica del embarazo o alteraciones inmunológicas preexistentes pueden jugar un rol especial en la infección ocurrida durante la gestación.7 Por otra parte, todos los serotipos del dengue aumentan la producción de citoquinas proinflamatorias, promueven la trombocitopenia y aumentan la permeabilidad vascular, fenómenos fisiopatológicos que son responsables de varios problemas de salud materna de otros orígenes. Los cambios fisiológicos que ocurren durante el embarazo, como la hemodilución, pueden enmascarar la trombocitopenia, leucopenia o hemoconcentración asociada con el dengue. Estas particularidades fisiológicas del embarazo, pueden dificultar el diagnóstico diferencial del dengue hemorrágico con otras afecciones obstétricas comunes como la preeclampsia y el síndrome HELLP (por la sigla en inglés de hemólisis, enzimas hepáticas elevadas y trombocitopenia), lo que puede conducir a un diagnóstico erróneo o tardío. Estos cambios fisiológicos persisten en las dos primeras semanas luego del parto, por lo que es necesario incluir al puerperio inmediato como una etapa de evaluación especial en la infección por DENV.
Tanto en Brasil como en India se ha descripto que, cuando se comparó con población general a las personas gestantes infectadas con DENV, estas tenían un riesgo mayor de progresar a formas más graves de la enfermedad y de morir. El riesgo sobre la salud materna parece estar aumentado si la infección se adquiere durante el tercer trimestre. Teniendo en cuenta que la calidad de la evidencia de estas observaciones es mediana o baja, se requiere realizar estudios epidemiológicos adicionales para confirmarlas.
La infección congénita es un evento infrecuente y las manifestaciones clínicas en neonatos pueden ser muy variables, desde formas leves hasta fallo multiorgánico y formas hemorrágicas.9,10 Las formas leves son las más frecuentes y las formas graves guardan relación con la gravedad de la enfermedad materna. Como ya se ha mencionado, la trasmisión de anticuerpos maternos tiene un rol crucial en la posibilidad de autolimitar la enfermedad en los neonatos con infección por DENV.
Se describen a continuación algunas características clínicas de la enfermedad neonatal:
● Signos y síntomas iniciales: fiebre, exantema y hepatomegalia suelen ser los síntomas más frecuentes, acompañados de irritabilidad.
● Complicaciones hemorrágicas: la trombocitopenia, o bajo nivel de plaquetas, puede llevar a complicaciones hemorrágicas, manifestándose como petequias, equimosis, sangrado gastrointestinal o hemorragia intracraneana.
● Síndrome de shock por dengue: en casos graves, los neonatos pueden desarrollar el síndrome de shock por dengue, caracterizado por hipotensión, hipoperfusión y falla orgánica múltiple.
● Manifestaciones neurológicas: en casos graves se puede presentar encefalitis o meningitis.
● Los hallazgos más frecuentes de los análisis de laboratorio son leucopenia, plaquetopenia y aumento moderado de las transaminasas.
La presentación clínica de los casos graves se manifiesta con clínica de sepsis y es importante tener en cuenta los antecedentes y la evolución materna para incluir al dengue como diagnóstico probable.
