Cuidados al recién nacido con ductus hemodinámicamente significativo

Esp. María Florencia Alderete*

RESUMEN

El conducto arterial (ductus arterioso) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente. En la vida fetal permite, junto con otras estructuras, el intercambio con la placenta.

Si este conducto no se cierra en la vida posnatal, trae aparejado un cuadro clínico característico, que puede comprometer los sistemas cardiovascular, respiratorio, renal y gastrointestinal, especialmente en los recién nacidos prematuros.

El conocimiento de la fisiopatología, tratamiento y cuidados de enfermería redundará en mejores resultados para los recién nacido con ductus arterioso permeable.

Palabras clave: recién nacido prematuro; cuidados de enfermería; conducto arterioso permeable.

ABSTRACT

The ductus arteriosus is the fetal vascular connection between the pulmonary artery and the proximal portion of the descending aorta. In fetal life, it allows, together with other structures, the exchange with the placenta.

If this duct does not close in postnatal life, it leads to a characteristic clinical picture, which can compromise the cardiovascular, respiratory, renal, and gastrointestinal systems, especially in preterm infants.

Knowledge of the pathophysiology, treatment and nursing care will result in better results for newborns with patent ductus arteriosus.

Keywords: preterm infant; nursing care; patent ductus arteriosus.

Cómo citar:

Alderete MF. Cuidados al recién nacido con ductus hemodinámicamente significativo. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39:7-14.

INTRODUCCIÓN:

El conducto arterial (CA) es la conexión vascular fetal entre la arteria pulmonar y la porción proximal de la aorta descendente.¹ Durante la vida fetal el foramen oval, el conducto venoso y el conducto arterial permiten el intercambio con la placenta, y luego del nacimiento estos shunts o comunicaciones se cierran. Los factores que favorecen la permeabilidad del CA en la vida fetal son la baja concentración de oxígeno, los altos niveles de prostaglandinas, los efectos de la bradicinina y las catecolaminas. Durante la vida fetal la pared muscular del CA es delgada, menos muscular y cuenta con una gran sensibilidad a las prostaglandinas, lo que permite la permeabilidad del conducto durante toda la gestación. A medida que aumenta la edad gestacional el CA madura, aumenta de tamaño, volviéndose menos sensible a los efectos vasodilatadores de las prostaglandinas y más sensible a los efectos vasoconstrictores del oxígeno. En los recién nacidos de término, el CA cierra espontáneamente (cierre funcional) en las 48 horas posteriores al nacimiento, debido al aumento de la presión parcial del oxígeno y a la disminución de las prostaglandinas I2 y E2, mientras que el cierre anatómico se produce semanas después, cuando las fibras musculares son remplazadas por tejido conectivo, y se origina el ligamento arterioso.²

En los recién nacidos pretérmino (RNPT), la inmadurez fisiológica y anatómica, así como también la insuficiencia respiratoria y la necesidad de tratamientos de reanimación, favorecen la permeabilidad del CA, dando origen a esta entidad patológica denominada, ductus arterioso permeable (DAP) (Figura 1). El DAP es la cardiopatía congénita más frecuente en los recién nacidos vivos, con una incidencia del 5 al 10 %, de los cuales el 60 % son RNPT menores a 28 semanas.3 Esta patología se presenta con mayor frecuencia en recién nacidos de sexo femenino, y es inversamente proporcional a la edad gestacional y al peso de nacimiento.

FISIOPATOLOGÍA

Durante la transición a la vida extrauterina el recién nacido experimenta una disminución de la resistencia vascular pulmonar (RVP) y un aumento de la resistencia vascular sistémica (RVS). Cuando el CA no cierra espontáneamente, se produce un cortocircuito de izquierda a derecha, es decir, que una parte de la sangre proveniente de la aorta toma un atajo a través del CA hacia la circulación pulmonar. El cortocircuito es de izquierda a derecha porque la sangre pasa desde la aorta, proveniente del lado izquierdo del corazón, hacia la arteria pulmonar, proveniente del lado derecho del corazón. La persistencia de la comunicación genera hiperflujo pulmonar e hipoflujo sistémico.

El hiperflujo pulmonar provoca sobrecarga de volumen en la arteria pulmonar, venas pulmonares, aurícula y ventrículo izquierdo. Su impacto se encuentra determinado por el diámetro y volumen de sangre que atraviesa el CA. La sobrecarga de volumen pulmonar genera edema, y los RNPT cuentan con una elevada permeabilidad capilar pulmonar que responde rápidamente a la modificación de presión. Además, los alvéolos son más sensibles a los efectos del exceso de líquido, lo que ocasiona que un cortocircuito moderado impacte muy negativamente en la función del pulmón, e incremente rápidamente las necesidades de soporte ventilatorio del paciente. El edema intersticial puede conducir a la hemorragia pulmonar y favorece a largo plazo la generación de displasia broncopulmonar.

Los RNPT poseen un músculo cardiaco poco distensible debido al exceso de agua y a la escasa organización de los miocitos para la sístole/diástole; estas dos características determinan que sean incapaces de compensar las modificaciones generadas por el DAP. Además, en esta población de recién nacidos, el aumento del retorno venoso no modifica el volumen sistólico, así como tampoco el aumento de la frecuencia cardíaca lo genera. En consecuencia, debido a la incapacidad del músculo cardíaco de los prematuros para compensar el hiperflujo pulmonar, se suscita el hipoflujo sistémico. La disminución en el flujo sanguíneo sistémico disminuye la entrega de sangre oxigenada a la circulación cerebral, mesentérica y renal y, en consecuencia, se observa mayor asociación entre DAP y hemorragia intraventricular, displasia broncopulmonar y enterocolitis necrotizante (Figura 1).

El cuadro clínico del DAP depende del tamaño del ductus, del volumen de sangre que lo atraviesa y de la edad del paciente.⁴ En los RNPT, los signos clínicos estarán relacionados con los efectos fisiológicos de la sobrecarga de volumen a la aurícula y al ventrículo izquierdo, el hiperflujo pulmonar y el hipoflujo sistémico. Por lo general, en los RNPT el DAP se presenta con un soplo continuo, con hipotensión, aumento de la presión del pulso, flujo sanguíneo pulmonar excesivo y edema pulmonar.⁵ Los signos que desarrolla el recién nacido ante la presencia de DAP se presentan en la Tabla 1.

Cuidados de enfermería

El manejo del paciente con DAP requiere de observación y espera, (watch and wait)⁶ y amerita el cuidado de enfermeros expertos, capaces de monitorear minuciosamente al recién nacido. Sin embargo, la riqueza en la evaluación de enfermería se centra en el seguimiento, es decir que el mismo equipo de enfermeros brinde cuidados al recién nacido con DAP. Así, la evaluación se enriquece con las efectuadas horas, días y semanas anteriores. El enfermero de seguimiento, permite una interpretación más clara de la evolución de la enfermedad, ya que este y las familias son el lazo más permanente con el recién nacido.

El cuadro clínico más frecuente se manifiesta en los sistemas cardiovascular, renal, respiratorio y gastrointestinal y, por consiguiente, los cuidados estarán dirigidos a evaluar a través de la observación, auscultación y palpación la progresión de la patología en los recién nacidos de alto riesgo.⁷ En la Tabla 2 se describe el plan de cuidados del recién nacido con DAP.

Manejo del recién nacido pretérmino con ductus arterioso persistente

En la actualidad, no existe consenso que establezca el óptimo manejo del DAP. Las opciones terapéuticas incluyen: manejos médico conservador, tratamiento farmacológico y ligadura quirúrgica. Sin embargo, la American Heart Association recomienda que el cierre del DAP se realice en conductos arteriosos moderados o grandes con cortocircuitos de izquierda a derecha que provocan insuficiencia cardíaca congestiva, retraso en el desarrollo, aumento de la circulación pulmonar, con o sin hipertensión pulmonar, o agrandamiento de la aurícula/ventrículo izquierdo.⁹

El tratamiento conservador incluye disminución de la precarga, optimización de intercambio de gases y mitigar el hiperflujo pulmonar. Las estrategias utilizadas son: leve restricción de líquidos, administración de diuréticos, presión positiva al final de la espiración, menor o igual a 5 cmH₂O, hematocrito no menor del 35 % al 40 %, evitar la alcalosis metabólica y el exceso de oxígeno.

Tratamiento farmacológico

El tratamiento farmacológico es un pilar para el tratamiento del DAP. Los fármacos utilizados son inhibidores de la ciclooxigenasa no selectivos que disminuyen la producción de prostaglandinas y contraen el conducto arterioso. Las drogas más frecuentemente utilizadas son la indometacina y el ibuprofeno. En la Tabla 3, se establecen los cuidados de enfermería durante el tratamiento farmacológico.

Ligadura quirúrgica

Durante las últimas décadas la evolución de los cuidados intensivos neonatales y la implementación del tratamiento farmacológico para el cierre del DAP, han disminuido la necesidad de ligadura quirúrgica. Sin embargo, en recién nacidos con grandes cortocircuitos ductales, o en aquellos en los que el tratamiento farmacológico está contraindicado o en los que este no logró suficiente constricción del ductus para alcanzar una mejoría clínica y ecocardiográfica, la corrección quirúrgica del DAP puede estar indicada.⁹

El cierre quirúrgico genera interrupción inmediata y definitiva de la derivación ductal y por consiguiente se producen cambios hemodinámicos súbitos. A las 6 a 12 horas posquirúrgicas en el 50 % de los pacientes de pretérmino se observan signos clínicos de descenso del gasto cardiaco, producto de un descenso gradual de la función sistólica y diastólica del ventrículo izquierdo. Además, la ligadura quirúrgica del DAP puede traer aparejadas complicaciones tales como sangrado y neumotórax. En la Tabla 4 se presentan los cuidados posquirúrgicos para el DAP.

Cuidados para favorecer el neurodesarrollo centrado en la familia

Como se desarrolló al inicio del presente artículo, los prematuros menores a 28 semanas son frecuentemente afectados por el DAP y también son quienes requieren cuidados exhaustivos de neuroprotección. No obstante, es imposible brindar cuidados para favorecer el neurodesarrollo sin brindar cuidados centrados en la familia. Desde este punto de partida, el principal objetivo del enfermero de seguimiento para favorecer el neurodesarrollo, será generar una sociedad de cuidado con los padres, quienes son la única constante en el ambiente del recién nacido. La sociedad de cuidado favorece el apego seguro y garantiza que el recién nacido reciba cuidados amorosos. La autonomía de los padres comienza a construirse en el instante en el que el recién nacido ingresa a la Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales, al permitir que los padres realicen cuidados a sus hijos tales como el cambio de pañal, el control de temperatura, la contención y la alimentación. Así la Neonatología podrá convertirse en un lugar reconfortante y acogedor, en donde el equipo de salud atiende las necesidades de las familias, con compasión y empatía.^10,11

CONCLUSIÓN

El seguimiento de enfermería a lo largo de la internación es primordial para garantizar una atención holística, oportuna y precisa del recién nacido que padece DAP. Es importante realizar una evaluación integral, contemplar la historia del recién nacido y posibilitar la comparación constante entre el estado actual y el pasado. La visión de enfermería del estado hemodinámico del paciente es fundamental para la toma de decisiones en relación con el diagnóstico, tratamiento farmacológico y tratamiento quirúrgico. La evaluación continua posibilita los cuidados de calidad necesarios para disminuir la morbilidad y mortalidad neonatal que esta entidad patológica conlleva

* Especialista en Enfermería Neonatal. Enfermera asistencial, Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad Palermo. Buenos Aires,
Argentina. ORCID: 0000-0003-1036-3879.

Correspondencia: m.florenciaalderete@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 20 de junio de 2022.
Aceptado: 26 de julio de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/t9j0a1qik

REFERENCIAS

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