Lic. Kelly Turcatti*

RESUMEN

La espectroscopia por infrarrojo cercano es conocida por sus siglas en inglés: NIRS (Near infrared spectroscopy). Es un método no invasivo que mide la saturación regional de oxígeno (rSO₂) en diversos órganos y refleja el equilibrio entre el suministro de oxígeno tisular y la demanda. Permite realizar una valoración del estado hemodinámico a través de la perfusión y la oxigenación del cerebro, riñón, hígado, intestino o músculo, dependiendo del sitio donde se coloque el sensor del equipo. Detecta cualquier cambio en la per-fusión de los tejidos y permite adaptar el tratamiento a la necesidad actual del recién nacido (RN). Es una tecnología de fácil aplicación, no invasiva y al tener un tamaño adecuado para el traslado, ofrece una monitorización permanente. Se puede utilizar NIRS desde el ingreso del RN a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN); en la medida que avanza el conocimiento sobre su utilidad clínica y los profesionales se familiaricen con su uso, más neonatos requerirán de esta tecnología para mejorar su cuidado.

Palabras clave: Saturación regional de oxígeno, espectroscopia, recién nacido, pretérmino, cuidados de enfermería.

Cómo citar:

Turcatti K.  Aplicación de tecnologías al cuidado de enfermería: monitorización de la saturación regional de oxígeno por espectroscopia por infrarrojo cercano. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2017;24:3-10.

INTRODUCCIÓN

El empleo de la espectroscopia por infrarrojo cercano (NIRS) se viene utilizando desde hace muchos años para análisis de distintos productos de las industrias de alimentos, química, bioquímica, ambiental, farmacéutica y médica.

William Herschel, astrónomo y músico alemán, descubrió en el año 1800 los rayos infrarrojos y observó que la temperatura variaba para cada color. Así surge la espectroscopia infrarroja y se transforma después de 1890, en una herramienta para la investigación científica.¹ A mediados de los años 1950, Wilbur Kaye y Beckman Instruments publicaron dos artículos que ponen a NIRS sobre una base firme, pero su mayor uso comienza en la aplicación industrial, en la segunda mitad del siglo XX, evolucionando la NIRS en las ciencias agrícolas.

Karl Norris del Departamento de Agricultura de Estados Unidos, reconoció el potencial de esta técnica desde las primeras etapas de su desarrollo.

En 1985, Ferrari y col., reportaron las primeras mediciones de oximetría cerebral en humanos usando NIRS.² En esta última década comenzó a utilizarse como herramienta de cuidado en la clínica médica.^1,2

Función del NIRS en la UCIN

El RN en la adaptación a la vida extrauterina atraviesa diferentes cambios fisiológicos y hemodinámicos. La interrupción del flujo placentario impacta en los sistemas cardiovascular, respiratorio, metabólico y en la eliminación.

El inicio de la respiración es el momento más crítico del RN, acompañado por los cambios circulatorios. Todos los sistemas sufren modificaciones y son inmaduros en el momento del nacimiento. Esto demanda que los profesionales deban realizar una valoración exhaustiva para detectar y prevenir una inadecuada adaptación a la vida extrauterina.

En la actualidad, la tecnología colabora con el personal de salud ofreciendo datos precisos que aportan al conocimiento de la situación real de cada paciente y permiten monitorizar el funcionamiento de los diferentes sistemas a fin de detectar alteraciones.

NIRS es un método no invasivo que permite monitorizar en forma continua la oxigenación tisular. Mide la rSO₂ de uno o dos órganos seleccionados y proporciona un reflejo del equilibrio entre el suministro y la demanda.

El órgano monitorizado con NIRS por excelencia es el cerebro. El sistema nervioso controla por medio de impulsos neurológicos funciones físicas y emocionales a través de complejas redes neuronales que transportan e intercambian información. Para que la función tisular no se vea afectada, requiere una adecuada oxigenación, ya que se trata de un tejido altamente dependiente del metabolismo aeróbico. En los RNPT la etiología de las lesiones cerebrales son multifactoriales. La hipoxia es tan dañina como la hiperoxia, una alteración en la saturación de oxígeno, el restablecimiento de la tensión arterial después de la hipotensión o la alteración de la frecuencia cardiaca, puede ser la causa de un cambio hemodinámico grave que puede ocasionar lesiones encefálicas con secuelas a corto o a largo plazo. En este escenario, NIRS puede detectar alteraciones del estado hemodinámico, del consumo de oxígeno del tejido y de la vitalidad del mismo, logra relacionar aspectos clínicos y así plantear un tratamiento eficiente y oportuno.

Otro monitor presente en las unidades neonatales es el monitoreo de la función cerebral o electroencefalograma de amplitud integrada (MFC o EEGa). Permite valorar la actividad eléctrica cerebral en términos de amplitud de voltaje. Analiza cambios y tendencias, logra establecer el grado de gravedad de la encefalopatía en fase aguda y el pronóstico neurológico en una fase temprana.⁴

NIRS a diferencia del MFC, identifica moléculas de hemoglobina que se encuentran circulando en la sangre capilar arterial y venosa. La medición de las cantidades de hemoglobina oxigenada respecto de la total cuantifica la rSO₂, con la capacidad de detectar también los eventos potencialmente isquémicos. Esta aparatología puede monitorizar no sólo la perfusión cerebral que se selecciona en la mayoría de los casos, sino también sensar a través del llamado ¨sensor somático¨ la perfusión renal o intestinal.

Recomendaciones para su utilización

NIRS puede ser utilizado en RN de alto riesgo desde que ingresa a la UCIN, si lo requiere, de manera que exista un registro continuo de la monitorización, con datos precisos que colaboran al momento de decidir sobre la terapéutica.

Detecta alteraciones en la oxigenación en tiempo real, proporciona datos sobre la utilización del oxígeno a nivel celular, permite evaluar la respuesta al tratamiento y su impacto.

Además, brinda datos cuantitativos seriados de la rSO₂ que está influenciada por la variable hemodinámica más relevante de todas, el flujo sanguíneo. Es una tecnología fácil de aplicar, presenta un diseño adecuado para su traslado y los datos se guardan en un dispositivo de almacenamiento portátil.

Puede emplearse en diferentes sectores de una planta física y se indica a determinados RN (Tabla 1).

Esta técnica, puede ser de ayuda en la prevención de lesión cerebral por la gran variedad de parámetros hemodinámicos y metabólicos que permite evaluar.⁵ Cada una de estas indicaciones tiene un propósito y se relaciona a períodos de inestabilidad hemodinámica. En el RNPT se aplica NIRS dada su vulnerabilidad e in-madurez para mantener una perfusión tisular estable.

La perfusión también está alterada en un RN en shock en que se deteriora el funcionamiento de diferentes órganos: pequeñas variaciones provocan isquemia o daño tisular. Además de ser aplicable en cirugías cardiacas, se usa en RN con encefalopatía hipóxico-isquémica donde se puede valorar el intercambio gaseoso a nivel cerebral, con o sin isquemia, resultado de una insuficiencia respiratoria grave o de una cardiopatía.

Por lo tanto NIRS, puede aplicarse en todo momento en que se considere que el neonato presenta una afección de los tejidos periféricos, colaborando en los criterios de intervención y tratamiento. También se utiliza en RN con sepsis, ductus arterioso persistente, anemia, hipoxia e hiperoxia entre otras patologías.

Descripción del equipo

El dispositivo cuenta con un monitor que refleja la rSO₂ cerebral y somática, y hasta cuatro canales de datos, a través de dos sensores conectados a un preamplificador (Figura 1). No es necesario activar todos los sensores simultáneamente; puede utilizarse la cantidad de sensores necesarios, siendo al menos un sensor por órgano.

Los sensores presentan un pequeño emisor de luz infrarroja que al entrar en el tejido rebota y es recogida por dos detectores situados en la zona más proximal del sensor (Figura 2). Con estas dos detecciones, se eliminan interferencias y se obtiene la oxigenación tisular real.

Los sensores pueden ser ubicados a nivel cerebral o somático (intestinal, renal o muscular). En la posición cerebral, se colocan en la frente y con la parte más distal cercana a la línea media. En la ubicación somática, se posicionan de modo transversal en la línea media supra o infra umbilical o en la logia renal (Figura 3).

En la Figura 3, se observan dos sensores cerebrales y dos sensores somáticos para la monitorización intestinal.¹¹ Colocar sensores de NIRS en diferentes sitios aumenta la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo del valor de la oxigenación regional.⁹ Permite evaluar el impacto de la distribución del flujo sanguíneo a diversos órganos y la respuesta frente a intervenciones.

El método de resolución espacial que se emplea, permite diferenciar las señales superficiales de la profundas para obtener un valor sin la interferencia de la contaminación luminosa ambiental.

La representación seccional del cráneo en la Figura 4 muestra el funcionamiento del sensor de oximetría cerebral sobre el cuero cabelludo.

La ilustración muestra la medida de profundidad de la sonda del sensor cerebral. El valor de rSO₂ representa la medición profunda menos la medición de superficie.

Al realizarse la monitorización cerebral, un haz de luz desde el sensor atraviesa la piel y el hueso y detecta los diferentes tonos de rojo que tienen las moléculas de hemoglobina cerebral. El tono depende de su estado de oxigenación (Figura 5).

El sensor emite la luz que atraviesa la piel del cráneo, la hemoglobina oxigenada o desoxigenada en arterias, capilares y venas. Esta luz es captada luego por los detectores, brinda un valor de hemoglobina oxigenada, principalmente venosa y evalúa el equilibrio entre el suministro y el consumo de oxígeno.

La luz es captada por otro punto del sensor y ofrece en el monitor una medida. La misma es obtenida por la diferencia entre la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina. Se puede decir que refleja el oxígeno (O₂) “sobrante”, después que el tejido ha utilizado lo que necesita.

La diferencia principal con la oximetría de pulso es que esta ofrece el porcentaje de captación de O₂ por la hemoglobina circulante y al ser pulsátil, muestra que detecta únicamente el porcentaje de saturación arterial, sin evaluar el consumo de oxígeno por los tejidos.

NIRS mide la hemoglobina circulante en los diferentes tipos de vasos y en el cerebro. El componente venoso es superior (60%-70%) al arterial, por lo tanto, en la NIRS predomina el “sobrante” de O₂ que circula por el lecho venoso.

El monitor ofrece datos numéricos, gráficas y seguimiento del estado de rSO₂. El equipo incluye un software que integra, interpreta y devuelve mediciones que pueden ser útiles para realizar análisis estadísticos o gráficos.

El operador puede acceder a diferentes pantallas utilizando el “menú” de la barra de navegación. En una de las pantallas se puede observar (Figura 6) un gráfico donde el trazado superior (celeste en el equipo) refleja la rSO₂ cerebral y el inferior (azul en el equipo) es la rSO₂ somática.

Interpretación de valores

La interpretación de los valores requiere experiencia y entrenamiento. Todos los RN son diferentes; por tal motivo se traza una línea media basal individual; los valores son personales y únicos. Los rangos aceptables se establecen en criterios generales de la población estudiada. La interpretación se basa en los registros superiores o inferiores a la línea de base. Este valor es obtenido luego de varias mediciones, por la diferente cantidad de hemoglobina presente en la circulación sanguínea. Debido a la variabilidad de las mediciones, es necesario obtener trazados basales durante varias horas.

En general las variaciones de la rSO₂ cerebral son menores que las renales o intestinales.

Recientemente se han publicado los valores de referencia para los RNPT (Figura 7). Se evidencia un amplio rango de rSO₂ que depende además de la edad gestacional.

Las Figuras 7 y 8 muestran cuatro grupos de RNPT de distinta edad gestacional. Las barras blancas indican los valores para RNPT de 24-25 semanas; las barras de color gris claro indican los datos normales para neonatos entre 26-27 semanas. Las barras de gris oscuro corresponden a prematuros de 28-29 semanas y las barras negras indican valores para RN de 30-31 semanas.

Los datos se muestran en períodos de 6 h durante 0-24 h después del nacimiento y en períodos de 12 h durante 24-72 h después del nacimiento.⁶

En condiciones de estabilidad hemodinámica el consumo de O₂ varía en los diferentes órganos del cuerpo y es más elevado en el cerebro por mayor demanda metabólica; los consumos renal e intestinal son más bajos, debido a una menor actividad.⁸

Las lecturas bajas de NIRS se producen por consumo elevado de oxígeno, por disminución del flujo sanguíneo, anemia o hipoxemia, que disminuyen la entrega de O₂ a los tejidos.

El daño o muerte neuronal conlleva a una disminución del consumo de O2 reflejado en un valor elevado de rSO2.¹

Comienza el daño neuronal cuando la rSO₂ cerebral presenta un valor por debajo del 40% por un periodo de 180 minutos en el adulto y por un periodo de 30 minutos en el neonato.⁹

La saturación somática es fiable, proporciona una alerta temprana sobre cambios hemodinámicos ocultos que no aparecen en parámetros fisiológicos, como en los gases en sangre arterial, valores de la presión arterial y alteraciones de la saturación de oxígeno.

La saturación esplácnica ayuda a predecir la entero-colitis necrotizante (ECN). Es una medida difícil de realizar ya que hay muchas interferencias en el intestino como aire, gas, meconio, bilirrubina e interferencias relacionadas con la posición en decúbito dorsal o ventral.

A través de los datos obtenidos se puede medir el coeficiente esplácnico cerebral (SCOR) o fracción de extracción de oxígeno tisular (cFTOE) por los cuales se puede reconocer la necesidad de intervención quirúrgica o el riesgo de isquemia mesentérica.^6,9

Interpretación de los datos de la pantalla

Se pueden valorar las desviaciones de la línea de base trazada para cada uno de los pacientes, marcando un umbral mínimo aceptable de 40%, indicado en la Figura 9, como una línea roja punteada.

El registro en niveles elevados de más de 95%, ocurre cuando disminuye la demanda de oxígeno, como por ejemplo cuando el paciente tiene asfixia prenatal y/o tratamiento de hipotermia con sedo-analgesia y en aquellos pacientes que presenten muerte cerebral.

La variabilidad del registro con respecto a la línea de base en un 10% se considera aceptable; si baja un 20% se deberá mejorar la oxigenación. Esta segunda situación puede ocurrir en un paciente con anemia, hipoxemia o hipotensión, entre otras.

El mínimo de rSO₂ que se despliega en la pantalla es 15%; la rSO₂ por debajo de este valor no se podrá catalogar en cuanto a su gravedad.

En la Figura 9 se observan 2 líneas identificadas cada una con un color; una línea celeste referida a rSO₂ cerebral que despliega dos valores a la derecha de la pantalla. El valor 62 es la saturación regional cerebral monitorizada en tiempo real, y el valor a su derecha, en este caso identificado por un número más pequeño 58, indica la tendencia promedio de la saturación regional.

La línea blanca refleja la monitorización somática con su respectivo valor de saturación 66 y el valor de la tendencia promedio de rSO₂ representada por un número más pequeño 64.

Las letras L y R hacen referencia a si el sensor es izquierdo (L=left) o derecho (R= right), respectivamente y las letras S o C por debajo de los números previa-mente descritos, identifican si el sensor es somático o cerebral respectivamente.

Cuidados de enfermería al paciente con NIRS

En las unidades neonatales la monitorización de parámetros fisiológicos es frecuente. Enfermería debe implementar cuidados adecuados para obtener da-tos fidedignos y confiables. Ofrecer cuidados de calidad es también acompañar los avances tecnológicos y protocolizar el uso y sus cuidados, para que ante la presencia de una aparatología todo el personal tenga conocimiento de lo que mide, cómo funciona, por qué y hasta cuándo el RN la va a requerir. Cabe destacar que la NIRS no afecta los cuidados rutinarios de enfermería.

Si el RN cumple con los criterios para comenzar la medición los cuidados son:

Corroborar si el equipamiento está en condiciones de ser usado:

• Funcionamiento del monitor y sensores.

• Limpieza del monitor y sensores. Los sensores son descartables pero admiten más de un uso estando en condiciones adecuadas, tienen un costo ele-vado. Se limpian con alcohol isopropílico, ya que presenta un mejor arrastre de residuos sobre todo excedentes grasos. Como antiséptico, presenta una rápida evaporación y no afecta el material del sensor.

• Ubicar el aparato en un lugar sin tránsito, cercano a la unidad del paciente, en donde se puedan observar los valores y el trazado en la pantalla en conjunto con el RN.

Informar a los padres sobre:

• El comienzo de la monitorización y explicar con palabras sencillas la razón por la cual su hijo será monitorizado.

• Funcionamiento del monitor, ventajas y desventajas.

• Cómo van colocados los sensores. Tomar uno de los sensores y apoyar sobre el dorso de la mano de los padres, disminuye la ansiedad por desconocimiento y da seguridad que no provocan dolor para el RN.

Ingresar datos del paciente:

• Nombre completo del RN.

• Fecha.

• Programar alarmas teniendo en cuenta la línea de base trazada.

• Al sonar la alarma, verificar el motivo.

Ubicar los sensores adecuadamente:

• El sensor cerebral es más pequeño que el sensor somático.

• El sensor cerebral se ubica en la frente del RN con la parte más distal cercana a la línea media.

• El sensor somático puede ser intestinal o renal.

• El sensor somático intestinal se posiciona de modo transversal en la línea media supra o infra umbilical.

• El sensor somático renal se posiciona en la logia renal.

• Conocer que sensores se emplearán: cerebral, somático, o ambos.

• Los sensores no son reutilizables, pueden estar en un paciente el tiempo que sea necesario.

• Elegir el material adecuado para fijar los sensores, tener en cuenta el área de superficie, calcular el tamaño del adhesivo evitando uso excesivo del mismo.

El sensor puede colocarse sobre hidrocoloide, ya que este tiene un pegamento que se adhiere a la piel del RN y al retirarlo puede lesionarla. Cortar el adhesivo a la medida del sensor, dejando libre el emisor y los detectores para no alterar las señales captadas.

Observar:

• La piel del RN antes de colocar los sensores y registrar la integridad de la misma.

• Colocar el sensor en zonas con piel íntegra.

• Los sensores vienen con un pegamento que se adhiere a la piel; remover el sensor con un algodón o gasa embebido en agua estéril, para no lesionar la piel.

• Fijar el sensor evitando su movilidad, para imposibilitar el trazado de falsos valores que inducen a una interpretación errada.

• Observar los sensores, tienen un extremo rígido, pueden lesionar la piel.

• Cubrir la parte rígida del sensor con gasa para disminuir la presión.

Seleccionar diferentes eventos:

• El equipo tiene un menú que permite registrar intervenciones de cuidado preestablecidas. Algunas de ellos son alimentación, control de signos vitales, colocación de accesos vasculares y aspiración de secreciones. Registrar cada evento permite relacionar la fluctuación de los valores con los diferentes procedimientos. Este registro evita interpretaciones erróneas y alteraciones en el tratamiento.

Valorar el aporte de oxígeno para lograr optimizarlo:

• Controlar el suministro de O₂.

• Monitorizar el gasto cardiaco.

• Controlar la perfusión cerebral.

• Monitorizar la tensión arterial.

• Realizar hematocrito.

CONCLUSIÓN

NIRS brinda información que a simple vista puede parecer difícil e inalcanzable. Pero con formación y entrenamiento ofrece seguridad al paciente y favorece el neurodesarrollo del RN. Enfermería tiene un rol importante a la hora de alcanzar los objetivos terapéuticos y se requiere de compromiso para brindar una atención de calidad.

En la UCIN, los RN presentan habitualmente inestabilidad hemodinámica requiriendo atención permanente. La NIRS es sencilla de aplicar por ser no invasiva, precisa y sensible permitiendo actuar prontamente sobre la afección, modificando o suspendiendo el tratamiento.

Este equipo complementa de manera única la capacidad de monitorear los pacientes graves. Brinda información que hasta el momento no era posible detectar, y se estima que en el futuro pueda llegar a ser una herramienta tan necesaria, como es hoy la saturometría arterial en las UCIN.

Aquí también se aplican las palabras de Florence Nightingale:

“La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar”.

Agradecimientos:

A la Esp. Guillermina Chattás por la oportunidad y su dedicación como docente.

A la Esp. María Luisa Videla Balaguer por sugerencias y comentarios.

A la Dra. Fernanda Blasina por compartir conocimientos y material bibliográfico.

A mi hija Ornella y esposo Gino, por el apoyo.

* Licenciada en Enfermería. Enfermera asistencial. Hospital de Clínicas, Montevideo. Uruguay. 

Correspondencia: kturcatti@vera.com.uy

Bibliografía

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2. Da Silva, A. P. B., & de Oliveira, Herschel RA, e os raios invisíveis de calor: experimentos históricos e as tecnologias atuais. Catalá, R. M. 1999.

3. Wong D. Promoción de la salud del recién nacido y de la familia En: Editora Asociada, Enfermería pediátrica. Enfermería Pediátrica cuarta edición, Mosby-Doyma libros, S.A. 1995 ed. en español, Madrid España:
148- 181.

4. Valverde E, García-Allxa A, Blanco D. Monitorizacion continua de la función cerebral mediante electroencefalografía integrada de amplitud. An Pediatr Contin. 2008;6(3):169-73.

5. Subercaseaux F. Perfusión tisular y NIRS, aplicación en Neonatología. Manual de Neonatología, pp. 104-108.[Consultado en línea: 17/07/2017]. Disponible en http://www.neopuertomontt.com/guiasneo/Guias_San_Jose/GuiasSanJose_19.pdf

6. Alderliesten T, Dix L, Baerts W, Caicedo A, et al. Reference values of regional cerebral oxygen saturation during the first 3 days of life in preterm neonates. Pediatr Res. 2016 Jan;79(1-1):55-64.

7. Marin T, Moore J. Understanding Near-Infrared Spectroscopy. Adv Neonatal Care. 2011 Dec;11(6):382-8.

8. Noori S, Wlodaver A, Gottipati V, McCoy M, et al. Transitional Changes in Cardiac and Cerebral Hemodynamics in Term Neonates at Birth. J Pediatr 2012;160(6):943-8.

9. Cerbo RM, Cabano R, Di Comite A, Longo S, et al. Cerebral and somatic rSO2 in sick preterm infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2012 Oct;25 Suppl 4:97-100.

10. Golombek SG, Fariña D, Sola A, Baquero H, et al. Segundo Consenso Clínico de la Sociedad Iberoamericana de Neonatología: manejo hemodinámico del recién nacido. Rev Panam Salud Pública 2011; 29(4):281-302.

11. Navarro Vargas JR, Romero Fuentes SM. Monitoría fetal intraquirúrgica: el feto como órgano blanco. Rev. Colomb Anestesiol 2014; 42:117-19.

12. Donoso FA, Arriagada SD, Cruces RP, Díaz RF. La microcirculación en el paciente crítico. Parte II: evaluación y microcirculación como objetivo terapéutico. Rev Chil Pediatr 2013; 84 (2): 194-204.

13. Ancora G, Maranella E, Aceti A, Pierantoni L, et al. Effect of posture on brain hemodynamics in preterm newborns not mechanically ventilated. Neonatology. 2010;97(3):212-7.

14. van Bel F, Lemmers P, Naulaers G. Monitoring neonatal regional cerebral oxygen saturation in clinical practice: value and pitfalls. Neonatology. 2008;94(4):237-44.

15. Chock VY, Ramamoorthy C, Van Meurs KP. Cerebral autoregulation in neonates with a hemodynamically significant patent ductus arteriosus. J Pediatr. 2012 Jun;160(6):936-42.

16. Cortez J, Gupta M, Amaram A, Pizzino J, et al. Noninvasive evaluation of splanchnic tissue oxygenation using near-infrared spectroscopy in preterm neonates. J Matern Fetal Neonatal Med. 2011 Apr;24(4):574-82.

Lic. Kelly Turcatti*

RESUMEN

La espectroscopia por infrarrojo cercano es conocida por sus siglas en inglés: NIRS (Near infrared spectroscopy). Es un método no invasivo que mide la saturación regional de oxígeno (rSO₂) en diversos órganos y refleja el equilibrio entre el suministro de oxígeno tisular y la demanda. Permite realizar una valoración del estado hemodinámico a través de la perfusión y la oxigenación del cerebro, riñón, hígado, intestino o músculo, dependiendo del sitio donde se coloque el sensor del equipo. Detecta cualquier cambio en la per-fusión de los tejidos y permite adaptar el tratamiento a la necesidad actual del recién nacido (RN). Es una tecnología de fácil aplicación, no invasiva y al tener un tamaño adecuado para el traslado, ofrece una monitorización permanente. Se puede utilizar NIRS desde el ingreso del RN a la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN); en la medida que avanza el conocimiento sobre su utilidad clínica y los profesionales se familiaricen con su uso, más neonatos requerirán de esta tecnología para mejorar su cuidado.

Palabras clave: Saturación regional de oxígeno, espectroscopia, recién nacido, pretérmino, cuidados de enfermería.

Cómo citar:

Turcatti K.  Aplicación de tecnologías al cuidado de enfermería: monitorización de la saturación regional de oxígeno por espectroscopia por infrarrojo cercano. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2017;24:3-10.

INTRODUCCIÓN

El empleo de la espectroscopia por infrarrojo cercano (NIRS) se viene utilizando desde hace muchos años para análisis de distintos productos de las industrias de alimentos, química, bioquímica, ambiental, farmacéutica y médica.

William Herschel, astrónomo y músico alemán, descubrió en el año 1800 los rayos infrarrojos y observó que la temperatura variaba para cada color. Así surge la espectroscopia infrarroja y se transforma después de 1890, en una herramienta para la investigación científica.¹ A mediados de los años 1950, Wilbur Kaye y Beckman Instruments publicaron dos artículos que ponen a NIRS sobre una base firme, pero su mayor uso comienza en la aplicación industrial, en la segunda mitad del siglo XX, evolucionando la NIRS en las ciencias agrícolas.

Karl Norris del Departamento de Agricultura de Estados Unidos, reconoció el potencial de esta técnica desde las primeras etapas de su desarrollo.

En 1985, Ferrari y col., reportaron las primeras mediciones de oximetría cerebral en humanos usando NIRS.² En esta última década comenzó a utilizarse como herramienta de cuidado en la clínica médica.^1,2

Función del NIRS en la UCIN

El RN en la adaptación a la vida extrauterina atraviesa diferentes cambios fisiológicos y hemodinámicos. La interrupción del flujo placentario impacta en los sistemas cardiovascular, respiratorio, metabólico y en la eliminación.

El inicio de la respiración es el momento más crítico del RN, acompañado por los cambios circulatorios. Todos los sistemas sufren modificaciones y son inmaduros en el momento del nacimiento. Esto demanda que los profesionales deban realizar una valoración exhaustiva para detectar y prevenir una inadecuada adaptación a la vida extrauterina.

En la actualidad, la tecnología colabora con el personal de salud ofreciendo datos precisos que aportan al conocimiento de la situación real de cada paciente y permiten monitorizar el funcionamiento de los diferentes sistemas a fin de detectar alteraciones.

NIRS es un método no invasivo que permite monitorizar en forma continua la oxigenación tisular. Mide la rSO₂ de uno o dos órganos seleccionados y proporciona un reflejo del equilibrio entre el suministro y la demanda.

El órgano monitorizado con NIRS por excelencia es el cerebro. El sistema nervioso controla por medio de impulsos neurológicos funciones físicas y emocionales a través de complejas redes neuronales que transportan e intercambian información. Para que la función tisular no se vea afectada, requiere una adecuada oxigenación, ya que se trata de un tejido altamente dependiente del metabolismo aeróbico. En los RNPT la etiología de las lesiones cerebrales son multifactoriales. La hipoxia es tan dañina como la hiperoxia, una alteración en la saturación de oxígeno, el restablecimiento de la tensión arterial después de la hipotensión o la alteración de la frecuencia cardiaca, puede ser la causa de un cambio hemodinámico grave que puede ocasionar lesiones encefálicas con secuelas a corto o a largo plazo. En este escenario, NIRS puede detectar alteraciones del estado hemodinámico, del consumo de oxígeno del tejido y de la vitalidad del mismo, logra relacionar aspectos clínicos y así plantear un tratamiento eficiente y oportuno.

Otro monitor presente en las unidades neonatales es el monitoreo de la función cerebral o electroencefalograma de amplitud integrada (MFC o EEGa). Permite valorar la actividad eléctrica cerebral en términos de amplitud de voltaje. Analiza cambios y tendencias, logra establecer el grado de gravedad de la encefalopatía en fase aguda y el pronóstico neurológico en una fase temprana.⁴

NIRS a diferencia del MFC, identifica moléculas de hemoglobina que se encuentran circulando en la sangre capilar arterial y venosa. La medición de las cantidades de hemoglobina oxigenada respecto de la total cuantifica la rSO₂, con la capacidad de detectar también los eventos potencialmente isquémicos. Esta aparatología puede monitorizar no sólo la perfusión cerebral que se selecciona en la mayoría de los casos, sino también sensar a través del llamado ¨sensor somático¨ la perfusión renal o intestinal.

Recomendaciones para su utilización

NIRS puede ser utilizado en RN de alto riesgo desde que ingresa a la UCIN, si lo requiere, de manera que exista un registro continuo de la monitorización, con datos precisos que colaboran al momento de decidir sobre la terapéutica.

Detecta alteraciones en la oxigenación en tiempo real, proporciona datos sobre la utilización del oxígeno a nivel celular, permite evaluar la respuesta al tratamiento y su impacto.

Además, brinda datos cuantitativos seriados de la rSO₂ que está influenciada por la variable hemodinámica más relevante de todas, el flujo sanguíneo. Es una tecnología fácil de aplicar, presenta un diseño adecuado para su traslado y los datos se guardan en un dispositivo de almacenamiento portátil.

Puede emplearse en diferentes sectores de una planta física y se indica a determinados RN (Tabla 1).

Esta técnica, puede ser de ayuda en la prevención de lesión cerebral por la gran variedad de parámetros hemodinámicos y metabólicos que permite evaluar.⁵ Cada una de estas indicaciones tiene un propósito y se relaciona a períodos de inestabilidad hemodinámica. En el RNPT se aplica NIRS dada su vulnerabilidad e in-madurez para mantener una perfusión tisular estable.

La perfusión también está alterada en un RN en shock en que se deteriora el funcionamiento de diferentes órganos: pequeñas variaciones provocan isquemia o daño tisular. Además de ser aplicable en cirugías cardiacas, se usa en RN con encefalopatía hipóxico-isquémica donde se puede valorar el intercambio gaseoso a nivel cerebral, con o sin isquemia, resultado de una insuficiencia respiratoria grave o de una cardiopatía.

Por lo tanto NIRS, puede aplicarse en todo momento en que se considere que el neonato presenta una afección de los tejidos periféricos, colaborando en los criterios de intervención y tratamiento. También se utiliza en RN con sepsis, ductus arterioso persistente, anemia, hipoxia e hiperoxia entre otras patologías.

Descripción del equipo

El dispositivo cuenta con un monitor que refleja la rSO₂ cerebral y somática, y hasta cuatro canales de datos, a través de dos sensores conectados a un preamplificador (Figura 1). No es necesario activar todos los sensores simultáneamente; puede utilizarse la cantidad de sensores necesarios, siendo al menos un sensor por órgano.

Los sensores presentan un pequeño emisor de luz infrarroja que al entrar en el tejido rebota y es recogida por dos detectores situados en la zona más proximal del sensor (Figura 2). Con estas dos detecciones, se eliminan interferencias y se obtiene la oxigenación tisular real.

Los sensores pueden ser ubicados a nivel cerebral o somático (intestinal, renal o muscular). En la posición cerebral, se colocan en la frente y con la parte más distal cercana a la línea media. En la ubicación somática, se posicionan de modo transversal en la línea media supra o infra umbilical o en la logia renal (Figura 3).

En la Figura 3, se observan dos sensores cerebrales y dos sensores somáticos para la monitorización intestinal.¹¹ Colocar sensores de NIRS en diferentes sitios aumenta la sensibilidad, especificidad y el valor predictivo del valor de la oxigenación regional.⁹ Permite evaluar el impacto de la distribución del flujo sanguíneo a diversos órganos y la respuesta frente a intervenciones.

El método de resolución espacial que se emplea, permite diferenciar las señales superficiales de la profundas para obtener un valor sin la interferencia de la contaminación luminosa ambiental.

La representación seccional del cráneo en la Figura 4 muestra el funcionamiento del sensor de oximetría cerebral sobre el cuero cabelludo.

La ilustración muestra la medida de profundidad de la sonda del sensor cerebral. El valor de rSO₂ representa la medición profunda menos la medición de superficie.

Al realizarse la monitorización cerebral, un haz de luz desde el sensor atraviesa la piel y el hueso y detecta los diferentes tonos de rojo que tienen las moléculas de hemoglobina cerebral. El tono depende de su estado de oxigenación (Figura 5).

El sensor emite la luz que atraviesa la piel del cráneo, la hemoglobina oxigenada o desoxigenada en arterias, capilares y venas. Esta luz es captada luego por los detectores, brinda un valor de hemoglobina oxigenada, principalmente venosa y evalúa el equilibrio entre el suministro y el consumo de oxígeno.

La luz es captada por otro punto del sensor y ofrece en el monitor una medida. La misma es obtenida por la diferencia entre la oxihemoglobina y la desoxihemoglobina. Se puede decir que refleja el oxígeno (O₂) “sobrante”, después que el tejido ha utilizado lo que necesita.

La diferencia principal con la oximetría de pulso es que esta ofrece el porcentaje de captación de O₂ por la hemoglobina circulante y al ser pulsátil, muestra que detecta únicamente el porcentaje de saturación arterial, sin evaluar el consumo de oxígeno por los tejidos.

NIRS mide la hemoglobina circulante en los diferentes tipos de vasos y en el cerebro. El componente venoso es superior (60%-70%) al arterial, por lo tanto, en la NIRS predomina el “sobrante” de O₂ que circula por el lecho venoso.

El monitor ofrece datos numéricos, gráficas y seguimiento del estado de rSO₂. El equipo incluye un software que integra, interpreta y devuelve mediciones que pueden ser útiles para realizar análisis estadísticos o gráficos.

El operador puede acceder a diferentes pantallas utilizando el “menú” de la barra de navegación. En una de las pantallas se puede observar (Figura 6) un gráfico donde el trazado superior (celeste en el equipo) refleja la rSO₂ cerebral y el inferior (azul en el equipo) es la rSO₂ somática.

Interpretación de valores

La interpretación de los valores requiere experiencia y entrenamiento. Todos los RN son diferentes; por tal motivo se traza una línea media basal individual; los valores son personales y únicos. Los rangos aceptables se establecen en criterios generales de la población estudiada. La interpretación se basa en los registros superiores o inferiores a la línea de base. Este valor es obtenido luego de varias mediciones, por la diferente cantidad de hemoglobina presente en la circulación sanguínea. Debido a la variabilidad de las mediciones, es necesario obtener trazados basales durante varias horas.

En general las variaciones de la rSO₂ cerebral son menores que las renales o intestinales.

Recientemente se han publicado los valores de referencia para los RNPT (Figura 7). Se evidencia un amplio rango de rSO₂ que depende además de la edad gestacional.

Las Figuras 7 y 8 muestran cuatro grupos de RNPT de distinta edad gestacional. Las barras blancas indican los valores para RNPT de 24-25 semanas; las barras de color gris claro indican los datos normales para neonatos entre 26-27 semanas. Las barras de gris oscuro corresponden a prematuros de 28-29 semanas y las barras negras indican valores para RN de 30-31 semanas.

Los datos se muestran en períodos de 6 h durante 0-24 h después del nacimiento y en períodos de 12 h durante 24-72 h después del nacimiento.⁶

En condiciones de estabilidad hemodinámica el consumo de O₂ varía en los diferentes órganos del cuerpo y es más elevado en el cerebro por mayor demanda metabólica; los consumos renal e intestinal son más bajos, debido a una menor actividad.⁸

Las lecturas bajas de NIRS se producen por consumo elevado de oxígeno, por disminución del flujo sanguíneo, anemia o hipoxemia, que disminuyen la entrega de O₂ a los tejidos.

El daño o muerte neuronal conlleva a una disminución del consumo de O2 reflejado en un valor elevado de rSO2.¹

Comienza el daño neuronal cuando la rSO₂ cerebral presenta un valor por debajo del 40% por un periodo de 180 minutos en el adulto y por un periodo de 30 minutos en el neonato.⁹

La saturación somática es fiable, proporciona una alerta temprana sobre cambios hemodinámicos ocultos que no aparecen en parámetros fisiológicos, como en los gases en sangre arterial, valores de la presión arterial y alteraciones de la saturación de oxígeno.

La saturación esplácnica ayuda a predecir la entero-colitis necrotizante (ECN). Es una medida difícil de realizar ya que hay muchas interferencias en el intestino como aire, gas, meconio, bilirrubina e interferencias relacionadas con la posición en decúbito dorsal o ventral.

A través de los datos obtenidos se puede medir el coeficiente esplácnico cerebral (SCOR) o fracción de extracción de oxígeno tisular (cFTOE) por los cuales se puede reconocer la necesidad de intervención quirúrgica o el riesgo de isquemia mesentérica.^6,9

Interpretación de los datos de la pantalla

Se pueden valorar las desviaciones de la línea de base trazada para cada uno de los pacientes, marcando un umbral mínimo aceptable de 40%, indicado en la Figura 9, como una línea roja punteada.

El registro en niveles elevados de más de 95%, ocurre cuando disminuye la demanda de oxígeno, como por ejemplo cuando el paciente tiene asfixia prenatal y/o tratamiento de hipotermia con sedo-analgesia y en aquellos pacientes que presenten muerte cerebral.

La variabilidad del registro con respecto a la línea de base en un 10% se considera aceptable; si baja un 20% se deberá mejorar la oxigenación. Esta segunda situación puede ocurrir en un paciente con anemia, hipoxemia o hipotensión, entre otras.

El mínimo de rSO₂ que se despliega en la pantalla es 15%; la rSO₂ por debajo de este valor no se podrá catalogar en cuanto a su gravedad.

En la Figura 9 se observan 2 líneas identificadas cada una con un color; una línea celeste referida a rSO₂ cerebral que despliega dos valores a la derecha de la pantalla. El valor 62 es la saturación regional cerebral monitorizada en tiempo real, y el valor a su derecha, en este caso identificado por un número más pequeño 58, indica la tendencia promedio de la saturación regional.

La línea blanca refleja la monitorización somática con su respectivo valor de saturación 66 y el valor de la tendencia promedio de rSO₂ representada por un número más pequeño 64.

Las letras L y R hacen referencia a si el sensor es izquierdo (L=left) o derecho (R= right), respectivamente y las letras S o C por debajo de los números previa-mente descritos, identifican si el sensor es somático o cerebral respectivamente.

Cuidados de enfermería al paciente con NIRS

En las unidades neonatales la monitorización de parámetros fisiológicos es frecuente. Enfermería debe implementar cuidados adecuados para obtener da-tos fidedignos y confiables. Ofrecer cuidados de calidad es también acompañar los avances tecnológicos y protocolizar el uso y sus cuidados, para que ante la presencia de una aparatología todo el personal tenga conocimiento de lo que mide, cómo funciona, por qué y hasta cuándo el RN la va a requerir. Cabe destacar que la NIRS no afecta los cuidados rutinarios de enfermería.

Si el RN cumple con los criterios para comenzar la medición los cuidados son:

Corroborar si el equipamiento está en condiciones de ser usado:

• Funcionamiento del monitor y sensores.

• Limpieza del monitor y sensores. Los sensores son descartables pero admiten más de un uso estando en condiciones adecuadas, tienen un costo ele-vado. Se limpian con alcohol isopropílico, ya que presenta un mejor arrastre de residuos sobre todo excedentes grasos. Como antiséptico, presenta una rápida evaporación y no afecta el material del sensor.

• Ubicar el aparato en un lugar sin tránsito, cercano a la unidad del paciente, en donde se puedan observar los valores y el trazado en la pantalla en conjunto con el RN.

Informar a los padres sobre:

• El comienzo de la monitorización y explicar con palabras sencillas la razón por la cual su hijo será monitorizado.

• Funcionamiento del monitor, ventajas y desventajas.

• Cómo van colocados los sensores. Tomar uno de los sensores y apoyar sobre el dorso de la mano de los padres, disminuye la ansiedad por desconocimiento y da seguridad que no provocan dolor para el RN.

Ingresar datos del paciente:

• Nombre completo del RN.

• Fecha.

• Programar alarmas teniendo en cuenta la línea de base trazada.

• Al sonar la alarma, verificar el motivo.

Ubicar los sensores adecuadamente:

• El sensor cerebral es más pequeño que el sensor somático.

• El sensor cerebral se ubica en la frente del RN con la parte más distal cercana a la línea media.

• El sensor somático puede ser intestinal o renal.

• El sensor somático intestinal se posiciona de modo transversal en la línea media supra o infra umbilical.

• El sensor somático renal se posiciona en la logia renal.

• Conocer que sensores se emplearán: cerebral, somático, o ambos.

• Los sensores no son reutilizables, pueden estar en un paciente el tiempo que sea necesario.

• Elegir el material adecuado para fijar los sensores, tener en cuenta el área de superficie, calcular el tamaño del adhesivo evitando uso excesivo del mismo.

El sensor puede colocarse sobre hidrocoloide, ya que este tiene un pegamento que se adhiere a la piel del RN y al retirarlo puede lesionarla. Cortar el adhesivo a la medida del sensor, dejando libre el emisor y los detectores para no alterar las señales captadas.

Observar:

• La piel del RN antes de colocar los sensores y registrar la integridad de la misma.

• Colocar el sensor en zonas con piel íntegra.

• Los sensores vienen con un pegamento que se adhiere a la piel; remover el sensor con un algodón o gasa embebido en agua estéril, para no lesionar la piel.

• Fijar el sensor evitando su movilidad, para imposibilitar el trazado de falsos valores que inducen a una interpretación errada.

• Observar los sensores, tienen un extremo rígido, pueden lesionar la piel.

• Cubrir la parte rígida del sensor con gasa para disminuir la presión.

Seleccionar diferentes eventos:

• El equipo tiene un menú que permite registrar intervenciones de cuidado preestablecidas. Algunas de ellos son alimentación, control de signos vitales, colocación de accesos vasculares y aspiración de secreciones. Registrar cada evento permite relacionar la fluctuación de los valores con los diferentes procedimientos. Este registro evita interpretaciones erróneas y alteraciones en el tratamiento.

Valorar el aporte de oxígeno para lograr optimizarlo:

• Controlar el suministro de O₂.

• Monitorizar el gasto cardiaco.

• Controlar la perfusión cerebral.

• Monitorizar la tensión arterial.

• Realizar hematocrito.

CONCLUSIÓN

NIRS brinda información que a simple vista puede parecer difícil e inalcanzable. Pero con formación y entrenamiento ofrece seguridad al paciente y favorece el neurodesarrollo del RN. Enfermería tiene un rol importante a la hora de alcanzar los objetivos terapéuticos y se requiere de compromiso para brindar una atención de calidad.

En la UCIN, los RN presentan habitualmente inestabilidad hemodinámica requiriendo atención permanente. La NIRS es sencilla de aplicar por ser no invasiva, precisa y sensible permitiendo actuar prontamente sobre la afección, modificando o suspendiendo el tratamiento.

Este equipo complementa de manera única la capacidad de monitorear los pacientes graves. Brinda información que hasta el momento no era posible detectar, y se estima que en el futuro pueda llegar a ser una herramienta tan necesaria, como es hoy la saturometría arterial en las UCIN.

Aquí también se aplican las palabras de Florence Nightingale:

“La observación indica cómo está el paciente; la reflexión indica qué hay que hacer; la destreza práctica indica cómo hay que hacerlo. La formación y la experiencia son necesarias para saber cómo observar y qué observar; cómo pensar y qué pensar”.

Agradecimientos:

A la Esp. Guillermina Chattás por la oportunidad y su dedicación como docente.

A la Esp. María Luisa Videla Balaguer por sugerencias y comentarios.

A la Dra. Fernanda Blasina por compartir conocimientos y material bibliográfico.

A mi hija Ornella y esposo Gino, por el apoyo.

* Licenciada en Enfermería. Enfermera asistencial. Hospital de Clínicas, Montevideo. Uruguay. 

Correspondencia: kturcatti@vera.com.uy

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Fuentes Rubio Francisca*, Hernández Díaz Valentina*, Gálvez Ortega Pablo**

RESUMEN

La apnea del prematuro es una complicación grave de los recién nacidos pretérmino.¹ Si el tratamiento con metilxantinas no es exitoso, el doxapram puede considerarse como terapia alternativa. Sin embargo existe controversia sobre su uso, por los efectos adversos reportados.^2-3 Esta revisión analizó y evaluó la evidencia científica disponible respecto al doxapram como alternativa de tratamiento en la apnea del prematuro resistente al uso de metilxantinas.

Metodología: revisión temática a través de la búsqueda bibliográfica en bases de datos Medline, Pubmed, Science Direct y Cochrane Library Plus.

Criterios de búsqueda: estudios en humanos, artículos de texto completo, en español, inglés y francés entre los años 2003 y 2013 y según el nivel de evidencia del estudio.

Resultados: El doxapram actúa en quimiorreceptores periféricos y en el sistema nervioso central. ^4-7 Su principal indicación es para el tratamiento de la apnea del prematuro ^4-6,8 y de la apnea del prematuro resistente a metilxantinas.^4,5 Las principales vías de administración son la vía endovenosa ^4-6,8 y la vía oral. La dosis endovenosa varió de 0,2mg/kg/h⁶ a 2,5 mg/kg/h.^5,7 El doxapram en dosis bajas redujo aproximadamente un 90% la frecuencia de apneas, y no se observaron los efectos secundarios esperados.^4,6,7

Conclusiones: Una relación dosis-dependiente podría ser evidente, pero no se ha estudiado suficientemente. Sería interesante evaluar la tasa de éxito de ambas vías de administración, los niveles plasmáticos, las dosis efectivas, para estandarizar su uso y además identificar los efectos a corto y largo plazo. Se recomienda realizar más investigaciones sobre el manejo y uso de este fármaco, antes de su utilización clínica masiva.

Palabras clave: doxapram, apnea, prematuro, metilxantinas.

Cómo citar:

Fuentes Rubio F, Hernández Díaz V, Gálvez Ortega P. ¿Es el doxapram una alternativa para el tratamiento de la apnea del prematuro tras el fracaso del uso de metilxantinas? Rev Enferm Neonatal. Octubre 2016;21:11-19.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define el parto prematuro como aquel que ocurre antes de las 37 semanas de gestación.⁹ Se estima que cada año nacen unos 15 millones de niños prematuros a nivel mundial (año 2010), cifra que va en aumento.^10,11 El parto prematuro es la causa más importante de morbimortalidad perinatal. Excluidas las mal-formaciones congénitas, el 75% de las muertes perinatales son atribuibles a prematurez. En el mundo, el riesgo de morbilidad y muerte de un prematuro es 20 veces mayor que el de un recién nacido de término (RNT).⁹

La apnea del prematuro (AOP por sus siglas en inglés apnea of prematurity) es una patología propia de los recién nacidos prematuros (RNPT) condicionada por la inmadurez de los mecanismos de control de la respiración.1 Sin embargo, a pesar de los grandes avances en la comprensión del control de la respiración durante los últimos años, los mecanismos responsables de la apnea en RNPT no han sido identificados claramente.¹²

La Academia Americana de Pediatría (AAP) define la AOP como una pausa de la respiración durante más de 15-20 segundos, acompañada de desaturación de oxígeno (SpO₂) ≤80% por 4 segundos o más, y bradicardia, frecuencia cardíaca menor de 2/3 de la línea de base por 4 segundos o más, en los RN de menos de 37 semanas de gestación.¹³ La incidencia de la AOP se correlaciona inversamente con la edad gestacional y el peso al nacer; es casi universal en los niños que presentan menos de 1000 g o menos de 30 semanas de gestación al nacer.^13,14

Histológicamente, la inmadurez del cerebro de los prematuros se manifiesta por una disminución del número de conexiones sinápticas, de las arborizaciones dendríticas y de la mielina. Funcionalmente, existe un retraso en las respuestas auditivo-evocadas en los RN con apnea, lo que indica una alteración en el tiempo de conducción en el tronco cerebral. Este retraso, curiosamente mejora después del tratamiento con aminofilina, lo que significa una inmadurez más funcional que anatómica.¹² La inmadurez de las respuestas respiratorias en el RNPT afecta a todos los niveles del control respiratorio, e incluye al centro de quimiorreceptores. Esta inmadurez se manifiesta por la disminución de la respuesta ventilatoria a la hipoxia y la hipercapnia, y una respuesta inhibitoria exagerada a la estimulación de receptores de las vías respiratorias.^12,15

Existen varias opciones farmacológicas y no farmacológicas para tratar o prevenir la AOP. Los principales se explican a continuación:

• Posición prona: en esta posición la pared torácica se estabiliza y la asincronía tóracoabdominal se reduce, sin afectar el patrón respiratorio o la SpO₂.¹⁶ Varios estudios han demostrado que la posición prona reduce la tasa de AOP.13,17,18

• Presión positiva continua en la vía aérea (CPAP): ha de-mostrado ser un seguro y eficaz tratamiento para la AOP en los últimos 40 años. El soporte ventilatorio tipo CPAP suministra una presión de distensión continua a través de la faringe del RN en las vías respiratorias, con el fin de evitar el colapso de la faringe y la atelectasia alveolar.19 El CPAP funciona de manera efectiva para reducir la incidencia de la AOP de origen obstructivo, pero no tiene una eficacia clara en la AOP de origen central.²⁰

• Compuestos de metilxantinas: la cafeína, la teofilina y la aminofilina son medicamentos antagonistas no selectivos de la adenosina, potentes estimulantes del sistema nervioso que aumentan la ventilación minuto, la sensibilidad al dióxido de carbono (CO₂) y el impulso neuronal respiratorio.¹³ Las metilxantinas también mejoran la contracción diafragmática y la función de los músculos respiratorios,²¹ sin embargo presentan algunos eventos adversos. Los ni-veles tóxicos pueden producir taquicardia, arritmias cardíacas e intolerancia alimenticia y en dosis muy altas, pueden producir convulsiones.²⁰ También aumentan el gasto de energía que puede dar lugar a un crecimiento disminuido en los RNPT, lo que sugiere un requerimiento calórico extra.¹³

Si la apnea persiste aún con el uso de metilxantinas, el doxapram, un medicamento estimulante respiratorio, puede ser considerado como una segunda o tercera línea de tratamiento para la AOP resistente a metilxantinas.¹³ Winnie y Collins determinaron el concepto de “respirador farmacológico” para describir la acción del doxapram.² Compararon directamente el doxapram con otros estimulantes como niquetamida, bemegrida, ethamivan, benzquinamida y metilfenidato en mujeres sanas anestesiadas con barbitúricos. El doxapram produjo un aumento significativo en la ventilación minuto, en comparación con los otros agentes, pero tuvo sólo un efecto leve en el tiempo de recuperación de la anestesia en este estudio.²¹

El doxapram fue sintetizado por primera vez en 1962.21 Una de las primeras investigaciones de su uso clínico en seres humanos fue la de Esteban y Talton en la Universidad de Duke, donde se evidenció que el doxapram tuvo menor efecto respiratorio en los pacientes que recibieron anestesia espinal; sin embargo aumentó sustancialmente la frecuencia respiratoria y el volumen corriente en pacientes tratados con anestésicos inhalatorios potentes como halotano, ciclopropano, éter o metoxiflurano. Se observó un aumento de la presión sanguínea de 10-20 mmHg, así como también un aumento de la excitación cerebral y un despertar más rápido de la anestesia inhalatoria. Estos autores recomiendan su uso en las unidades de cuidados post-anestésicos y en pacientes con depresión respiratoria.^21,22

Como se describió anteriormente, la capacidad del doxapram para estimular el impulso respiratorio fue reconocida poco después de su descubrimiento.²¹ Sin embargo aún existe controversia en cuanto al lugar principal de acción. Los centros respiratorios periféricos y centrales del tronco cerebral y los quimiorreceptores carotídeos y aórticos serían activados por cambios en el pH del líquido cefalorraquídeo producido por aumento de los niveles de CO₂ en la sangre. Los quimiorreceptores carotídeos y aórticos responden a una disminución de los niveles de oxígeno (O₂); estos receptores tanto centrales como periféricos estimulan los núcleos ventrales causando un aumento del volumen corriente y de la frecuencia respiratoria a través de una mayor excitación neuronal en el diafragma, la pared torácica y todos los músculos accesorios para la respiración.^21,23 Calverly y col., en un estudio en pacientes adultos sanos, tratados con doxapram, evidenciaron no sólo la sensibilización central a la hipercapnia, sino también sensibilización periférica a la hipoxemia.²³

El doxapram se metaboliza muy rápidamente cuando se administra por vía endovenosa (EV). Respecto a su farmacocinética, los estudios en animales y seres humanos demostraron que los niveles en sangre disminuyen rápidamente después de una sola dosis endovenosa.^3,24 Consistente con la corta duración de la acción reportada de metabolitos en la orina después de 24 a 48 horas.²¹ Respecto a la administración, es más utilizada la vía endovenosa, aunque en algunas UCIN se utiliza la vía oral. Una revisión donde pretendían comparar el uso de doxapram frente a otros tratamientos como las metilxantinas o CPAP en RN, muestra que la vía utilizada en ambos estudios fue la endovenosa. En uno de los ensayos, Barrington (1998) utilizó una dosis de carga de 3,5 mg/kg seguida de 1 mg/kg/h, mientras que Huon (1998) no tenía dosis de carga de doxapram y la velocidad de infusión inicial fue inferior a 0,5 mg/kg/h, con la opción de duplicar si no había respuesta.²² El uso de doxapram es controversial debido a sus efectos adversos reportados.^21,15 A corto plazo los efectos incluyen irritabilidad, hiperactividad, alteración del sueño, taquicardia, trastornos urinarios y disfunción gástrica, los cuales son muy similares a los efectos adversos de las metilxantinas cuando alcanzan niveles tóxicos. Un efecto secundario importante descrito en la literatura respecto al doxapram es un aumento en la presión arterial que podría potenciar el riesgo de hemorragia cerebral.²¹ En otro estudio Roll et al., evaluaron los efectos sobre la hemodinámica cerebral en 15 RN, utilizando ecografía Doppler; midieron la velocidad del flujo sanguíneo y el índice de resistencia en la arteria cerebral anterior. Ellos reportaron que la droga indujo una disminución significativa en la velocidad máxima del flujo sanguíneo cerebral, por lo cual recomiendan realizar más estudios para evaluar si esta disminución puede ser crítica para la perfusión cerebral en el RNPT.²⁶ Por lo que este estudio no lo recomienda de forma rutinaria para el tratamiento de la AOP.

Otro efecto adverso reconocido se ha asociado a uno de sus componentes, el alcohol bencílico, que depende del fabricante.²¹ El alcohol bencílico, componente conservante en algunas fórmulas se ha implicado en un síndrome fatal en los RNPT. Los neonatos sufrieron colapso cardiovascular y muerte, asociado con acidosis metabólica, trombocitopenia y depresión respiratoria del sistema nervioso central debido a una intoxicación con alcohol bencílico.²¹

Por último el uso del doxapram, se podría considerar una alternativa terapéutica antes de la intubación y la ventilación mecánica, debido a las múltiples razones que se conocen para intentar disminuir el uso y la duración de la intubación endotraqueal en los RNPT como el barotrauma, traumatismo de las vías respiratorias e infección.¹

Si la apnea persiste aún con el uso de metilxantinas, podría considerarse como la terapia de último recurso antes de la intubación endotraqueal y la ventilación mecánica.

El objetivo de esta investigación es determinar, según la evidencia científica disponible, su uso como alternativa de tratamiento en el recién nacido con AOP resistente al uso de metilxantinas.

Metodología

Búsqueda bibliográfica: se realizó una búsqueda bibliográfica a través de la Red Privada Virtual (VPN por sus siglas en inglés), dispositivo otorgado por la Universidad de Chile para validarse en las bases de datos y acceder a un mayor número de artículos científicos. Las bases de datos electrónicas a las que se accedió fueron: Medline, PubMed, Science Direct y Cochrane Library Plus. Las palabras clave utilizadas para los artículos fueron: doxapram, apnea, prematuro, preterm, recién nacido y newborn. Las combinaciones de palabras utilizadas para la búsqueda de artículos fueron: doxapram, doxapram apnea, doxapram prematuro y doxapram preterm, doxapram recién nacido y doxapram newborn. Se incluyeron también apnea del prematuro y apnea preterm. Esta búsqueda tuvo una duración de dos semanas.

Estrategia de búsqueda: se utilizaron como criterios de búsqueda estudios realizados sólo en humanos, artículos de texto completo en español, inglés o francés, según el nivel de evidencia (NE) para estudios de tratamiento con análisis cuantitativo (SIGN, Scottish Intercollegiate Guidelines Network) recomendado por la OMS y que se hayan realizado durante los años 2003 a 2013.

Resultados

Tras la aplicación de los criterios de selección descritos previamente, se seleccionaron un total de 5 artículos. Con el término “doxapram” se encontraron 588 artículos en PubMed, 1296 artículos en Science Direct, 4 en Cochra-ne y 12 artículos en Medline. Con la combinación “doxa-pram apnea”, se obtuvieron 97 artículos en PubMed, 412 en Science Direct, 3 en Cochrane y 5 en Medline. Con la combinación “doxapram preterm” se encontraron 25 artí-culos en PubMed, 180 en Science Direct, 3 en Cochrane y 5 en Medline. Con la combinación “doxapram newborn” en PubMmed se encontró 1 artículo, 414 en Science Direct, 1 en Cochrane y 2 en Medline. Finalmente con la combi-nación “apnea preterm” en PubMed se encontraron 920 artículos, 5467 en Science Direct, 21 en Cochrane y 27 en Medline.

Los principales resultados se refieren a la indicación de uso y características del recién nacido que recibe el tratamiento. La principal indicación de uso del doxapram es el tratamiento de la apnea en RNPT,^4-6,8 <32 semanas de edad gestacional,^4,6,7 sin complicaciones.^5,6,8 También fue indicado en RNPT extremos que padecían AOP que no respondían al tratamiento con metilxantinas.^4,5,7 Sin embargo en algunos casos el doxapram fue utilizado para la prevención de la dificultad en el retiro de la ventilación mecánica.⁵ Se utilizó en recién nacidos que padecían AOP y que se encontraban estables hemodinámica y metabólicamente.

Respecto a la vía de administración, la mayor parte de los estudios refiere la administración de doxapram por vía endovenosa^4-8 y también por vía oral.^4,5 Además en dos, refieren el uso de ambas vías.^4,5 Sin embargo, es necesario precisar que en uno se comparó la tasa de éxito según la vía de administración; se observó un 67% en los RNPT tratados con terapia endovenosa, un 70% en los tratados por vía oral y cuando se utilizaron ambas rutas la tasa de éxito fue del 55%.⁴

La dosis utilizada fue variable. La dosis de carga administrada por vía endovenosa en los distintos estudios fue: 0,2mg/kg/h,⁶ 0,5mg/kg/h,^4,7 0,6mg/kg/h,⁵ 3mg/kg⁸ y la dosis promedio fue 1,4 mg/kg/h.⁵ La dosis más alta administrada fue 2,5 mg/kg/h^5,7 Por vía oral, la dosis inicial media fue de 23,0 mg/kg/día, la dosis máxima promedio de 31 mg/kg/día, con extremos entre 6 y 96 mg/kg/día⁵. Finalmente todos los estudios concluyen en que la administración de doxapram en dosis bajas (menores a 2,5 mg/kg/h) disminuye en efecto la frecuencia de la apnea sin efectos secundarios. Sin embargo, refieren datos insuficientes para precisar este resultado y evaluar los posibles efectos adversos a mediano y largo plazo, por lo que es necesario realizar más estudios para determinar dichos puntos.

Respecto al mecanismo de acción del doxapram, es un estimulante respiratorio, que actúa en los quimiorreceptores periféricos y en el sistema nervioso central^4-6,8 y aumenta la sensibilidad a la hipoxia a través de la regulación de la despolarización y repolarización de un subconjunto de canales de potasio.⁶

Respecto a los beneficios del uso del doxapram, es importan-te mencionar que en el total de los artículos analizados ^4-6,8 el doxapram fue utilizado como tratamiento de la AOP y en 3 estudios, para tratar la AOP resistente a metilxantinas.^4,5,7 Es importante mencionar este punto debido a que el uso de este medicamento puede evitar la intubación endotraqueal y la VM; además se encontró que produjo una disminución en el número de eventos de apnea. La ad-ministración de doxapram en dosis bajas disminuyó aproximadamente el 90% la frecuencia de apneas, sin efectos secundarios.⁶

En cuanto a los efectos adversos, los estudios concluyen en su mayoría que persisten las dudas respecto a los efectos adversos del doxapram en el mediano y largo plazo en los RNPT.^4-6,8 En la hemodinámica cerebral, indujo una disminución significativa de la hemoglobina oxigenada y un aumento de las concentraciones de hemoglobina desoxigenada que puede inducir un aumento del consumo de O₂ cerebral y una disminución del suministro de O₂ causada por una disminución del flujo sanguíneo cerebral.⁷ En los pacientes tratados durante un largo período de tiempo no aumentó la incidencia de enterocolitis necrotizante (ECN), hemorragia intraventricular (HIV), leucomalacia periventricular, retinopatía del prematuro (ROP), ductus arterioso permeable (DAP), o el empeoramiento de la condición pulmonar. El tiempo de hospitalización en UCIN de los RNPT tratados fue más corto.⁴ Respecto a la conducción cardíaca, en ningún RN se observó prolongación del intervalo QT, arritmia u otro trastorno de la conducción cardíaca. Además, no hubo ningún cambio en la pendiente de QT/RR antes y después de su administración.⁶ En la mayor parte de los estudios no se observaron los efectos secundarios esperados, asociados a la administración de doxapram. ^4-6,8

Discusión

Si bien el doxapram ha sido investigado para el tratamiento de la AOP en otros países, es evidente que en Chile no se cuenta con estudios disponibles al respecto; sólo se hace mención de su uso en algunos documentos científicos como una alternativa para el tratamiento de esta patología.

Tanto los estudios elegidos en esta revisión^4-6,8 como otros estudios12,26 consideran la utilización de doxapram para el tratamiento de la AOP, y destacan su uso también como tratamiento en AOP resistente a metilxantinas.^4,5,7

Los estudios incluidos en la revisión y otra literatura consultada indican que las principales vías de administración son la endovenosa ^1,4,5,7,8,26 y la vía oral.^4,5 Uno de los estudios señala que esta última es la preferida en las unidades, pero que su uso se encuentra poco documentado y la biodisponibilidad de la molécula es variable.⁵ Sin embargo es recomendable realizar una mayor cantidad de estudios relacionados con la tasa de éxito que presenta cada vía de administración para evaluar cuál de ambas es la más efectiva.

En cuanto a la dosis empleada en el tratamiento se hace evidente la discordancia; tanto en los artículos analizados como en otros, se utilizan rangos de dosis distintas. Las dosis varían desde 0,2mg/kg/h⁶ a 2,5 mg/kg/h.^5,7 Sólo se manifiesta como conclusión general que las dosis bajas provocarían menos efectos secundarios, lo que muestra la necesidad de realizar más estudios en cuanto a dosis utilizadas, para así estandarizar la dosis a ser empleada y además indagar sobre los niveles plasmáticos tóxicos del medicamento. Una relación dosis-dependiente podría ser evidente,⁷ pero hasta ahora no se ha estudiado lo suficiente.

Si bien los beneficios del uso de doxapram para la AOP no son ampliamente mencionados en los estudios, en los analizados se declara que el fármaco se puede utilizar en el tratamiento de la AOP resistente a metilxantinas^5,7 para evitar medidas más invasivas como la intubación endotraqueal.

En uno de los artículos analizados, el uso de doxapram se relacionó con un tiempo de hospitalización más corto en la UCIN, sin efectos secundarios graves.⁴ El principal beneficio del uso del doxapram sería evitar la reintubación y la ventilación, lo cual protege teóricamente contra la displasia broncopulmonar. La principal preocupación y potencial riesgo es la asociación que existe entre el uso de doxapram y la disminución de la oxigenación cerebral, lo que puede llevar a una disminución de la perfusión cerebral y daños en el cerebro en desarrollo, con retraso en el desarrollo a largo plazo. Uno de los estudios⁷ demostró una disminución de hemoglobina oxigenada tras la administración de doxapram, lo que muestra una reducción de la disponibilidad intravascular de O₂ cerebral. Los autores aclaran que estos efectos se debieran tener presentes en RN con enfermedades que presentan factores que afectan el flujo sanguíneo cerebral con el fin de disminuir al mínimo el riesgo de hipoxia cerebral.⁷ Estos datos sugieren un posible papel importante del doxapram en el tratamiento de la AOP.

Los efectos adversos descritos en la literatura, por su parte, siguen siendo un tema de controversia tanto en la literatura general20,21 como en los artículos analizados en la presente revisión.^4-7.Un estudio revisado⁵ concluye que los efectos adversos estudiados se han descrito para concentraciones plasmáticas >5 mg/L, por lo que se recomienda el estudio de estas concentraciones. De Villiers et al.²⁹ demostró en su estudio que la administración de doxapram se asociaba a una prolongación del intervalo QT y causaba un bloqueo auriculoventricular.

En cambio, dentro de nuestros análisis se describe que ninguno de los RN desarrolló prolongación del intervalo QT, arritmia u otro trastorno de conducción cardíaca, o cambio en la pendiente de QT/RR antes y después de la administración.⁶ Es un tema importante de indagar ya que en la mayor parte de los estudios analizados no se observaron los efectos secundarios esperados.

Por último, la posible alteración en la hemodinámica cerebral sigue siendo un tema controversial; debieran realizar-se más estudios, ya que tanto la literatura general²⁶ como los estudios analizados, no permiten sacar conclusiones sobre el posible efecto del fármaco en este ámbito.

Conclusiones

El doxapram es una alternativa a considerar en el manejo de las AOP, sobre todo en casos en que exista fracaso del tratamiento con metilxantinas.

Según esta revisión, las vías utilizadas para la administración del medicamento fueron endovenosa y oral. Sin embargo los estudios analizados no recomiendan una vía de administración preferencial. Además las dosis utilizadas eran distintas y no existen diferencias en relación a los resultados reportados. Un estudio recomienda la vigilancia de los niveles plasmáticos de doxapram administrado por vía endovenosa para estandarizar la dosis efectiva y el rango de seguridad del medicamento.

Futuros estudios deberán evaluar la tasa de éxito de ambas vías de administración, para poder realizar recomendaciones respecto a la vía más efectiva. También sería importante obtener información respecto a los niveles plasmáticos tóxicos del fármaco.

Si bien los estudios revisados muestran posibles efectos secundarios derivados del uso del doxapram en el tratamiento de la AOP, se considera necesario realizar futuras investigaciones que estudien los efectos tanto a corto como largo plazo, ya que estos no han sido ampliamente estudiados ni reconocidos, y se genera controversia en los distintos artículos respecto a este punto.

Pese a que algunos países mantienen y recomiendan el uso del doxapram dentro de las líneas de manejo de las AOP, tras la revisión realizada y debido a la escasa publicación de artículos científicos sobre el tema, es urgente realizar investigaciones sobre el manejo y uso de este fármaco, antes de la utilización clínica masiva del mismo.

Futuras líneas de investigación deberán estudiar los beneficios del doxapram en el tratamiento de la AOP, efectos ad-versos en el corto y largo plazo y uso del fármaco para evitar la intubación endotraqueal.

La importancia de este trabajo para los profesionales que se desempeñan en el cuidado del RNPT, radica en el cono-cimiento de nuevas alternativas terapéuticas asociadas al cuidado de los neonatos enfermos, y la responsabilidad ética de los profesionales en la consideración de herramientas claves de la práctica basada en la evidencia con el fin de mantener estándares de calidad en la asistencia neonatal y favorecer la seguridad de los RN.

* Matrona. Departamento de Promoción de la Salud de la Mujer y el Recién Nacido, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile.
** Matrón. Magíster en Salud Pública. Académico instructor, Departamento de Promoción de la Salud de la Mujer y el Recién Nacido, Facultad de Medicina, Universidad de Chile, Santiago, Chile. 

Correspondencia: pablogalvez@med.uchile.cl.

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Lic. Esp. Paulo Arnaudo*

RESUMEN

La canalización de la arteria umbilical y de las arterias periféricas es un procedimiento frecuente indispensable para el tratamiento y supervivencia de los recién nacidos (RN) con diversas enfermedades, en la unidad de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y en la sala de recepción del recién nacido (RRN). Como todo procedimiento invasivo endovascular puede ocasionar complicaciones como obstrucción, trombosis, embolia y vasoespasmo.

Al obstruirse las arterias terminales se observan cambios en la zona afectada, palidez, cianosis, extremidad fría y ausencia o disminución del pulso. Esto ocurre en aproximadamente el 18% de los pacientes con este tipo de catéteres, con el riesgo potencial de lesión tisular y, en casos graves, de pérdida del segmento afectado.

La administración tópica de nitroglicerina en la zona afectada ha demostrado revertir la isquemia inducida por la presencia de un catéter arterial periférico y/o umbilical.

Palabras clave: canalización umbilical, hipoperfusión periférica, nitroglicerina tópica.

Cómo citar:

Arnaudo P. Utilización de nitroglicerina tópica para el tratamiento de la isquemia periférica relacionada a catéteres arteriales. Rev Enferm Neonatal. Octubre 2016;21:8-10.

INTRODUCCIÓN

La canalización de la arteria umbilical y de las arterias periféricas es un procedimiento frecuente realizado en la UCIN y en la sala de RRN. En la RRN suele ser necesario para la administración de drogas de emergencia en la reanimación cardiopulmonar, expansión de volumen y extracción de sangre en pacientes críticamente enfermos. En la UCIN, se utiliza en neonatos que requieren monitorización de la tensión arterial invasiva (TAI) y/o extracciones seriadas, y como segunda opción para la administración endovenosa de líquidos cuando la canalización de la vena no es posible.

Estas intervenciones son de incumbencia médica respecto a la decisión de su colocación, selección del calibre, tipo de catéter a utilizar y procedimiento. El personal de enfermería tiene un rol definido en el cuidado y mantenimiento de los catéteres y en la detección precoz de las complicaciones, ya que realiza una gestión integral del cuidado las 24 horas del día. Comprende la selección del espacio físico donde se realizará el procedimiento, la verificación de la higiene del medio, la selección del material, la preparación de la piel, la realización de la lista de cotejo durante el procedimiento1, la fijación y el mantenimiento de los accesos, entre otros.

Aproximadamente el 18% de los pacientes que poseen este tipo de catéteres presentan complicaciones, como ser obstrucción, trombosis, embolia y vasoespasmo. Las mismas se asocian a la posición del catéter, el tiempo de permanencia, el desplazamiento, el cuidado durante la infusión y la extracción de sangre y el mantenimiento de la permeabilidad de los mismos.²

Cuando la palidez o la cianosis de la extremidad se producen luego de la inserción o manipulación del catéter, el primer paso es determinar si es esencial la permanencia del mismo para el cuidado del RN.

En los neonatos que presentan un acceso umbilical arterial y se detecta que las manifestaciones son debidas a un vasoespasmo, se puede intentar corregir el problema mediante vasodilatación refleja, a través del calentamiento contralateral del miembro inferior afectado.

Existen casos en los cuales la isquemia tisular continúa, incluso después de retirar el catéter umbilical y/o periférico. Este efecto puede deberse a un vasoespasmo persistente o a la presencia de pequeños coágulos en las arterias terminales distales.

El uso de anticoagulantes o trombolíticos no se recomienda en estas situaciones. Sin embargo, si los signos de isquemia persisten aumenta el riesgo de necrosis y amputación secundaria. Con un diagnóstico de trombosis vascular debe iniciarse de inmediato el tratamiento de manera oportuna.

Se han reportado casos de administración de fentolamina y hialurodinasa subcutánea para el tratamiento de la necrosis cutánea luego de la extravasación de dopamina y norepinefrina. Se administran inyecciones de 0,1-0,2 mcg/kg por vía SC en el área afectada, máximo de 5 mg en total. Esta técnica tiene beneficios limitados y efectos secundarios sistémicos, como hipotensión, taquicardia, reacciones en la piel y vómitos.3³

La nitroglicerina (NTG) es un potente vasodilatador sistémico y coronario de corta duración, que genera la bioconversión intracelular a nítrico óxido y relaja el músculo liso directa e indirectamente por la activación de la enzima intracelular guanilato ciclasa soluble.

Su acción es más específica sobre las venas y en menor medida sobre las arterias. Reduce la demanda de oxígeno cardíaco al disminuir la precarga, genera dilatación de las arterias coronarias y mejora el flujo colateral a las regiones isquémicas. Los usos autorizados en adultos incluyen el tratamiento del dolor precordial, el infarto de miocardio y la hipertensión arterial, por vía endovenosa. En pediatría se ha utilizado como tratamiento off-label o fuera de vademecum, en la fisura anal crónica.

Existe evidencia disponible acerca de la utilización de nitroglicerina tópica al 2% para mejorar la perfusión de la zona afectada. En varios estudios de casos, se ha demostrado que revierte la isquemia y las lesiones secundarias en casos aislados de pacientes con presencia de catéter arterial umbilical y periférico.4 Se ha utilizado como terapia en el fenómeno Raynaud o la púrpura fulminans.

Posee una rápida absorción a través de la piel intacta. Se han descrito dosis variables, con regímenes entre 0,12 mg/kg y 2,5 mg/kg. El Vademecum neonatal indica como dosis hasta 2,4 mg/kg (4 mm/kg; la dosificación en milímetros se refiere al ungüento aplicado en forma lineal). La dosis de 4 mm/kg de NTG al 2% en ungüento es equivalente a 0,2 a 0,5 mcg/kg/minuto administrada por vía intravenosa.

En los adultos, el inicio de la acción farmacológica se produce dentro de la hora de administrado, y el efecto hemodinámico puede durar hasta 6 horas. Su farmacocinética no ha sido estudiada en los recién nacidos. Su acción vasodilatadora puede conducir a hipotensión y disminución transitoria de la presión arterial, observada en dos de los informes de casos.

Los efectos secundarios más frecuentemente descritos son cefalea, mareos, hipotensión y metahemoglobinemia en pacientes pediátricos.

Los datos disponibles de los ensayos clínicos e informes de casos son escasos, y su uso se describe también en los protocolos de tratamiento de la extravasación en neonatos.5 Los regímenes de dosificación son muy variables.

Wong y col., recomiendan la aplicación tópica de ungüento al 2%, en una dosis de 4 mm/kg. Se aplica como una cinta delgada a las zonas afectadas. Luego de 8 horas si no hay mejoría, la dosis se puede repetir en el sitio. Esta dosificación se basa en una serie de casos en cuatro neonatos prematuros de 24 a 31 semanas que al momento del trata-miento presentaban un peso entre 670 a 1565 g y la edad postnatal variaba entre 4 a 40 días.²

Denkler y col., publicaron la aplicación de nitroglicerina en una infiltración con dopamina, en un recién nacido prematuro de 34 semanas, de 1800 g de peso, y describen una dosis mayor (una tira de 1 pulgada); la dispersaron sobre los sitios afectados (tobillo y muñeca). Esta es mayor que la dosis habitual inicial del adulto para la angina de pecho. Esta prepa-ración puede producir hipotensión.^6,7

En un estudio, con una muestra de 7 RN con edades comprendidas entre 6 a 9 días, se evaluó la difusión sistémica de la nitroglicerina tópica en ungüento en una superficie de 3×3 cm del brazo a una dosis de 1 mg. Se realizó el do-saje de nitroglicerina en sangre, en el brazo contrario, 10 minutos después de la aplicación, y se mostró la variabilidad extrema de absorción a través de la piel con difusión significativa. Los niveles en plasma variaron entre 0,03 y 3,36 mg/ml.⁸

Tampoco está definido el momento de comenzar el trata-miento. Aparentemente en las primeras horas luego de la aparición de la isquemia sería eficaz, aunque algunos auto-res han descrito también beneficios con un uso más tardío. La duración del tratamiento depende de la evolución del paciente, oscilando entre 5 y 18 días.

Cuidados de enfermería

El cuidado prioritario de un RN con catéteres arteriales umbilicales y periféricos es la valoración clínica, con el objeto de detectar complicaciones del miembro afectado en forma precoz. Es importante observar la presencia de palidez distal, cianosis periférica, mala perfusión que se manifiesta con un color moteado de la piel, cambios de temperatura, o temperatura diferencial respecto al miembro contralateral, alteraciones en el pulso, ya sea ausente o disminuido, que se detecta en la señal del oxímetro de pulso.

Cuando la lesión está instalada, los cuidados estarán dirigidos a realizar el tratamiento indicado y evaluar la evolución de la lesión sin retirar el catéter. Si la lesión no mejora, junto con el equipo se evaluará la posibilidad de extracción del catéter.

Se debe valorar la perfusión del miembro afectado posterior a la extracción del catéter. Si luego de esta intervención no se verifica un cambio, consensuar con el equipo médico la aplicación de nitroglicerina tópica al 2%.

La crema de nitroglicerina es un preparado magistral de la farmacia hospitalaria. Debe ser de uso único para el paciente, y no debe utilizarse si fue abierta previamente. Tomar la crema con un hisopo estéril y aplicar sobre la zona. No está definido si se debe cubrir la crema con gasa o apósito autoadhesivo transparente, ya que aumentaría la absorción sistémica.

Evaluar signos de complicaciones de la nitroglicerina. Controlar la tensión arterial en forma horaria, realizar dosaje de metahemoglobinemia diaria y valorar signos como la cianosis inexplicable.

Realizar el seguimiento de la evolución diaria de la lesión mediante métodos audiovisuales como fotografías digitales que evitan la subjetividad del operador.

Documentar el tamaño de la lesión, el tiempo de aparición, la ubicación, la frecuencia de la aplicación de nitro-glicerina y la aparición de signos sistémicos de complicación por la droga.

Conclusiones

Los escasos estudios y la ausencia de consenso sobre la seguridad y dosificación de la nitroglicerina tópica en RN, han limitado la generalización de su uso por temor a los efectos secundarios, especialmente en RN prematuros.

Aunque la información referente al uso de nitroglicerina se limita a la descripción de series de casos, los resultados son prometedores. No existen ensayos clínicos que investiguen el uso de nitroglicerina en neonatos, por lo que resaltamos la necesidad de realizar estudios prospectivos con mayor número de pacientes.

Solo así se podrá recomendar su uso y unificar regímenes de prescripción en el tratamiento del vasoespasmo arterial tras la canalización de accesos vasculares.

* Enfermero Jefe del Turno Mañana, Servicio de Neonatología, Hospital Italiano, Buenos Aires.

Correspondencia: paulo.arnaudo@hospitalitaliano.org.ar

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Lic. Esp. Ana Bihurriet*

RESUMEN

El síndrome de Pierre Robin es una patología congénita caracterizada por micrognatia y glosoptosis, con o sin paladar hendido. Sus características anatómicas pueden generar obstrucción de la vía aérea.

El control prenatal permite realizar el diagnóstico previo al nacimiento. Al nacer, se confirma la presencia del síndrome donde interviene un equipo multidisciplinario, con roles específicos que definen el diagnóstico, el tratamiento y también su asociación con otros síndromes.

Los cuidados oportunos serán específicos para cada paciente. El tratamiento clínico se basa en estabilizar al neonato, asegurar la vía aérea y favorecer la nutrición. El tratamiento quirúrgico, a menos que la obstrucción de la laringe sea grave, no es una urgencia y puede programarse con detalle. En nuestro Servicio de Neonatología del Hospital de Pediatría Prof. Dr. Juan P. Garrahan la distracción mandibular es el tratamiento de elección.

Cada día del recién nacido (RN) en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCIN) es un desafío para los profesionales que brindan su atención. Enfermería es un actor fundamental; se presenta un plan de cuidados estratégico de Virginia Henderson, basado en las necesidades, con intervenciones específicas para estos pacientes en la etapa inicial, quirúrgica y posquirúrgica, y especial hincapié en la distracción man-dibular.

Palabras clave: Síndrome de Pierre Robin, recién nacido, micrognatia, glosoptosis, distractor.

Cómo citar:

Bihurriet A. Cuidados de enfermería al paciente con síndrome de Pierre Robin. Rev Enferm Neonatal. Octubre 2016;21:3-7.

INTRODUCCIÓN

El síndrome de Pierre Robin es una enfermedad congénita. El nombre proviene de un médico francés quién en 1934, dio su nombre a la tríada caracterizada por retrognatia o micrognatia, mandíbula pequeña en relación al resto del rostro, glosoptosis, desplazamiento de la lengua hacia atrás y obstrucción de la vía aérea, con o sin paladar hendido.

Es una patología que por su complejidad demanda ser atendida en un servicio de neonatología de alta complejidad con cirugía plástica infantil. El objetivo de este artículo es describir brevemente la patología, su tratamiento y desarrollar los cui-dados de enfermería específicos para los RN que la presentan.

Incidencia

La secuencia de Pierre Robin se presenta en 1 de cada 2000 recién nacidos vivos.¹ En el año 2014, el Servicio de Neonatología del Hospital Garrahan registró un egreso de 579 pacientes, el 1% (6 pacientes) tenían el diagnóstico de síndrome de Pierre Robin; 3 pacientes reunieron las condiciones necesarias para recibir el tratamiento de distracción mandibular.

Embriogénesis

El origen embriológico comienza con una migración insuficiente de células de la cresta neural hacia el primer arco durante la 4^ta semana de desarrollo embrionario. Dicha cresta se ve alterada durante el desarrollo embrionario entre la 7^ma y la 11^va semana, y da por resultado el crecimiento inadecuado del maxilar inferior.

Este síndrome es también llamado secuencia de Pierre Robin, ya que una alteración inicia la sucesión de las siguientes malformaciones. De tal forma, la mandíbula pequeña y retraída empuja la lengua, de tamaño normal, hacia arriba y atrás. Obliga al paladar, que busca fusionarse, a envolverla provocando la fisura del paladar, presente en el 60% de los casos. Consecuentemente la lengua cae hacia atrás y obstruye la vía aérea.

No se han descripto alteraciones en cuanto al desarrollo cognitivo pero es muy frecuente que se asocie con los siguientes síndromes genéticos: Stickler (44%), velocardiofacial (7%), microsomía craneofacial (3%) y Treacher-Collins (5%).²

Presenta factores de riesgo que se detallan en el Cuadro 1.

Diagnóstico

La asistencia a los controles antes y durante el embarazo es esencial para optimizar el desenlace del mismo. Esto permite al equipo de salud evaluar el desarrollo y el crecimiento fetal así como detectar anormalidades que pueden requerir un plan estratégico para un mejor abordaje.

El diagnóstico se puede establecer en dos momentos distintos. En primer lugar, durante el control prenatal. En la eco-grafía de rutina del segundo trimestre se puede observar la diferencia de tamaño entre el maxilar superior e inferior y la hendidura palatina en caso de presentarse en el paladar duro. En la ecografía del tercer trimestre se puede detectar no sólo la diferencia de tamaño de los maxilares sino también alteraciones en el volumen del líquido amniótico; la presencia de polihidramnios es una característica en esta patología.

En segundo lugar, se diagnóstica al nacimiento; en el examen físico que se realiza al RN en la recepción, se observa micrognatia y glosoptosis.
Para confirmar el diagnóstico y seleccionar un tratamiento es necesario un equipo multidisciplinario con intervenciones específicas, conformado principalmente por:

• Neonatólogo: estabiliza al paciente, asegura la vía aérea y solicita las interconsultas pertinentes (genetista, endoscopista y cirujano plástico). Indica radiografía craneal de frente y perfil, estudios de laboratorios y un estudio polisomnográfico, para detectar apneas a nivel central.

• Genetista: valoración física, detección y descripción de malformaciones. Indica el estudio cromosómico debido a que esta secuencia puede estar asociada a distintos síndromes.

• Endoscopista: realiza una fibroscopía. Determina la presencia de glosoptosis verdadera o el tipo de alteración a nivel de la laringe; esto determinará la conducta a seguir. El 60% de los pacientes presentan glosoptosis como causante de la obstrucción aérea.

• Cirujano plástico: solicita una tomografía axial computarizada. Selecciona el lugar donde colocará los distractores, si fuese esa la elección como tratamiento (ver: Tratamiento quirúrgico).

El enfermero neonatal, diagnostica en base a la valoración y ofrece un plan de cuidados que se describirán a continuación en detalle según la gravedad del paciente y el tratamiento seleccionado (ver: Cuidados de enfermería). En paralelo el profesional realiza cuidados de colaboración asistiendo a las diferentes especialidades.

En caso de no contar con las especialidades necesarias en la institución, el rol del enfermero es crucial en la estabilización del paciente y en la preparación del traslado para un pronto diagnóstico y tratamiento.

Tratamiento clínico

El tratamiento clínico se define de acuerdo a la evolución, crecimiento y condición clínica vinculada especialmente a la ocurrencia de apneas.

Está orientado a mantener al RN en las mejores condiciones de bienestar y confort hasta que finalmente se realice un tratamiento quirúrgico si así se decidiera. Los pilares del tratamiento son: asegurar la vía aérea, ofrecer cuidados posturales, reforzar la nutrición sin dejar de fomentar la lactancia y garantizar la monitorización continua.

Los pacientes que se encuentran en buenas condiciones clínicas no requieren cirugía de urgencia; esto permite organizar el procedimiento quirúrgico con el tiempo suficiente.

Tratamiento quirúrgico

Las opciones quirúrgicas pueden ser:

• Fijación de la lengua:

Fijación de la lengua al labio: se coloca una sutura de anclaje desde la punta, a la línea media del labio inferior, desplazando la lengua hacia delante. De esta manera, se adosan los músculos linguales a las capas correspondientes del labio inferior.

Fijación mediante anastomosis labiolingual transmandibular: es la tensión ejercida por un hilo con el objetivo de ofrecer la tracción de la lengua hacia adelante. El hilo se fija a través de un botón en la lengua, la sutura pasa por debajo del labio inferior al mentón donde se ubica el segundo botón.

• Distracción mandibular:

Consiste en realizar la osteotomía, un corte quirúrgico del hueso. La misma origina un tejido llamado callo óseo. En 1950, un médico soviético describió que este se puede estirar transformándose luego en hueso. En 1973, se detalló la técnica mediante su utilización en mandíbulas de perros; luego de varios estudios experimentales, se comenzó a utilizar en pacientes pediátricos con hipoplasia mandibular.

El callo puede ser separado en forma gradual, mediante un sistema denominado distractor. En ambos lados de la osteotomía se colocan dos clavijas en forma paralela, sujetas a un tutor externo regulable con tornillos; cuando se ajustan los tornillos se separan las clavijas y por lo tanto los segmentos óseos, generando así el crecimiento mandibular (Foto 1).

El distractor mandibular es un sistema integrado por dos clavijas que atraviesan el rostro del RN unidas entre sí por dos tutores y cuatro tornillos.

La distracción produce la formación de hueso y también de los tejidos circundantes: piel, músculos, tendones, encía, mucosa oral, vasos y nervios.

La técnica consta de distintos periodos; hay tres que son fundamentales: el periodo de latencia, de distracción y de consolidación (Ver Cuadro 2).

• Traqueotomía:

Cabe destacar que el crecimiento de la mandíbula inferior puede darse de manera espontánea mejorando la ventilación entre los 6 y 12 meses de vida. Por esta razón, en muchos pacientes se opta por realizar una traqueotomía que asegure la vía aérea y de tiempo de crecimiento. En nuestro hospital, la distracción mandibular es el tratamiento de elección; en un plazo de aproximadamente tres meses, se obtiene el crecimiento mandibular sin la necesidad de someter al paciente a una traqueotomía.

En los casos más graves, donde el paciente presenta una real dificultad para mantener la vía aérea permeable, la traqueotomía disminuye el riesgo asociado a la ventilación mecánica (Foto 2).

Cuidados de enfermería

Se propone un plan de atención según el modelo de Virginia Henderson, que abarca las intervenciones de enfermería para el tratamiento clínico y el abordaje quirúrgico.

Necesidad de respirar: los cuidados de enfermería inicia-les dependen de la gravedad del síndrome. La prioridad es asegurar la vía aérea del paciente. Requiere desde cuidados posturales hasta la ventilación nasotraqueal en los casos más graves. En los pacientes que responden de forma favorable a los cuidados posturales, se utiliza una cánula de Mayo (Foto 3) o en su defecto un chupete no ortodóntico. El uso de estos accesorios permite mantener la lengua en el lugar correcto y asegurar el paso de aire.

La observación del color, del esfuerzo respiratorio y la entrada de aire en ambos campos pulmonares serán datos importantes a tener en cuenta. Posiblemente sufrirán variaciones de acuerdo a la posición en la que se encuentre el paciente.

Cánula de Mayo: Es una pieza plástica ahuecada para permitir el paso del aire durante la inspiración y espiración del RN.

En todo momento la monitorización con oximetría de pulso se hace imprescindible, requiera o no oxigenoterapia. La obstrucción disminuye la saturación y provoca hipoxia e hipercapnia. Ambos datos se detectan en el estado ácidobase; por lo tanto se precisa un seguimiento de los mismos.

La presencia de apneas, dificultad respiratoria y alteración del estado ácido-base, marcan el requerimiento de oxigenoterapia a través de un tubo nasotraqueal (Foto 4) que será colocado por un endoscopista, debido a la dificultad de observar la laringe por la boca pequeña y la lengua retraída. La asistencia al endoscopista es crucial en la preparación del material, la analgesia adecuada y la fijación segura del tubo.

Intubación nasotraqueal: fijación segura, con tela adhesiva e hidrocoloide para la protección de la piel.

Necesidad de comer y beber: por su anatomía y tratamiento, los RN presentan alteración en la coordinación de la succión, respiración y deglución. La tolerancia gástrica se encuentra conservada, el aporte enteral se realiza por sonda orogástrica preferentemente con leche humana extraída y conservada en forma adecuada. De no ser posible la alimentación enteral, se utiliza una vía central para nutrición parenteral. Si existiera un descenso en la curva de peso, en algunos casos se puede recurrir a las dos vías, enteral y parenteral, para llegar al momento quirúrgico en mejores condiciones de su crecimiento ponderal. La presencia de dolor puede modificar la tolerancia gástrica.

Necesidad de eliminación: se encuentra conservada. El balance hídrico debe realizarse regularmente para un control exhaustivo de ingresos y egresos.

Necesidad de moverse y mantener una buena postura: el cuidado postural tiene incidencia directa en estos pacientes. El decúbito prono facilita la posición de la lengua hacia adelante, libera la vía aérea y drena la saliva. El prono disminuye el riesgo de broncoaspiración y la necesidad de aspiraciones frecuentes por la sialorrea.

Algunas autores sugieren colocar al paciente en posición de Trendelenburg o realzar los hombros con almohadillas para pronunciar la bajada de la cabeza; estas posturas no siempre son posibles. No se recomienda en pacientes prematuros ya que aumenta el riesgo de hemorragia intraventricular y tampoco en pacientes con alimentación enteral porque aumenta el reflujo gastroesofágico, muchas veces presente en este tipo de pacientes.

Los distractores siempre deben quedar libres de contacto externo, sin apoyar sobre la superficie del colchón ni con elementos encima. El sistema limita la movilización total del paciente. Teniendo en cuenta estas consideraciones, la rotación de decúbito se realiza igualmente con frecuencia, mediante elementos que favorezcan una postura confortable y eviten el acortamiento muscular.

Necesidad de dormir y descansar: el RN dentro de la UCIN se encuentra expuesto a situaciones que le generan estrés. Una intervención importante y muchas veces difícil de realizar es hacer que se respete el sueño del RN. El sueño es reparador lo cual lo hace esencial para el desarrollo y el crecimiento. Es de buena práctica organizar los cuidados junto con el equipo de salud para disminuir la cantidad de contactos innecesarios. Mediante cuidados individualizados brindamos contención y confort lo que nos permite diferenciar entre estrés y dolor. Necesitamos discernir estos conceptos y evaluar la presencia de dolor mediante escalas de valoración. En especial en el posquirúrgico y en el ¨período de distracción¨. No se encuentra bibliografía que considere el procedimiento de la separación de fragmentos óseos como doloroso, pero tampoco hay estudios que demuestren lo contrario.

Necesidad de vestirse: el recién nacido puede vestirse sin ninguna dificultad; procurar el uso de ropa que no requiera introducirse por la cabeza, que pueda colocarse y retirarse fácilmente.

Necesidad de mantener temperatura corporal: en el periodo postquirúrgico inmediato por los efectos anestésicos en algunas ocasiones se debe brindar calor utilizando servocontrol; recuperada la normotermia, vestir gradualmente al RN; probablemente ya ha superado el mes de vida y no requiere aporte de calor extra para termorregular.

Necesidad de higiene personal: no hay impedimento para realizar el baño y acondicionar la unidad. Los distractores son una puerta de entrada importante para los gérmenes. Higienizar con clorhexidina jabonosa al 4% y gasa estéril, después enjuagar con solución fisiológica y dejar la zona bien seca. Algunos cirujanos optan por el tratamiento local con gasa furacinada o crema de mupirucina, para evitar el crecimiento bacteriano (Foto 5).

La higiene del RN es un buen momento para trabajar con los padres. Para ellos puede resultar impresionante la presencia de los distractores; enseñar pautas a tener en cuenta y ofrecer seguridad.

Gasas furacinadas: su utilización disminuye el riesgo de colonización del sitio de punción con bacterias patógenas.

Necesidad de evitar los peligros: al igual que con todos los pacientes, la higiene de la unidad y el chequeo del correcto funcionamiento de la misma es responsabilidad de enfermería a fin de brindar un cuidado seguro. Existe un riesgo potencial de broncoaspiración e infecciones pulmonares frecuentes. Instruir a la madre en la prevención y en la detección precoz de los signos de alarma como la tos, el ahogo y la hipertermia.

Necesidad de comunicarse: el RN muestra en forma continua su desarrollo a través de sus manifestaciones fisiológicas y físicas. El cuidado para el neurodesarrollo permite al enfermero interpretar y reconocer cuándo el RN está cómodo, listo para interactuar o bien para ser atendido por el equipo de salud. Tener en cuenta que el RN es parte de una familia; incorporar a los padres al plan de cuidados para fomentar el apego y el vínculo. Dar espacio para la expresión de dudas y temores.

Necesidad de las propias creencias y valores: respetar y acompañar las creencias de la familia. Atraviesan por una situación difícil; el acompañamiento espiritual es muy positivo para ellos.

Necesidad de sentirse realizado: fortalecer el autoestima de los padres como cuidadores irremplazables. Estimular el vínculo y el apego mediante la incorporación al cuidado cotidiano.

Necesidad de aprender: el ser humano tiene la capacidad de adaptarse. Los padres aprenden de la experiencia a realizar los cuidados específicos que requiere su hijo, la prevención de lesiones y el seguimiento.

Necesidad de recrearse: favorecer el juego mediante la estimulación sensorial. Fomentar en los padres actividades ale-jadas de su problemática.

Conclusión

Los pacientes que tienen diagnóstico de síndrome de Pierre Robin dentro de la UCIN, demandan una valoración exhaustiva e interdisciplinaria que guie las intervenciones, no sólo para proveer los cuidados oportunos al neonato sino a los padres quienes van a ser los cuidadores irremplazables para ese RN.

Nuestro ejemplo en el trabajo diario y la posibilidad de permanencia de los padres junto a su hijo es la mejor manera de contribuir a la preparación del alta. Recibir el agradecimiento de la familia cuando egresa es un momento que como profesionales gratifica para seguir capacitándonos y ser mejor enfermeros cada día.

* Enfermera asistencial, Turno Mañana, Área de Terapia Intensiva Neonatal. Hospital de Pediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”.

Correspondencia: adbihu@hotmail.com

Bibliografía

1. Cannizzaro C. Rodríguez JC. Secuencia de Pierre Robin. En: Ferro M, Cannizzaro C, Rodríguez S. Neonatología quirúrgica. 1ra Ed. Buenos Aires. Grupo Guía; 2004. p. 251-257.

2. Redett R. Children´s Craniofacial Association. En: Guía para entender la secuencia de Pierre Robin. Disponible en: www. ccakids.com/assets/syndromebk_pierrerobin_esp.pdf. Consultada en línea: el 12 de mayo del 2016.

3. Mulliken J. MacDonaid. Hendidura labiopalatina y secuencia de Pierre Robin. En: Hansen A, Puder M. Manual de cuida-dos intensivos en cirugía neonatal. 2da Ed. Buenos Aires. Editorial Panamericana; 2009. p.119-133.

4. Herrera GR. Manejo de la vía aérea en pacientes con secuencia de Pierre Robin. Acta Pediátrica Costarricense. Enero 2013;vol.7(Sup.):193-194. [Consulta: 20 abril del 2016] Disponible en: http://www.binasss.sa.cr/revistas/apc/v7supl/art74.pdf

5. Lissauer T, Fanaroff A. Neonatología. Lo esencial de un vistazo. 2da ed. Editorial Panamericana; 2014. p. 328-332.

6. Morovic CG, Monasterio L. Distracción ósea en secuencia Pierre Robin. Rev Iberolatin Cir Plast 2002; 28: 241-6.

7. Martínez Plaza A, Fernández Valadés R, López Antonio E, García Medina B, Capitán Cañadas LM, Monsalve Iglesias F. Cambios en la dimensión de la vía aérea en pacientes con secuencia de Pierre-Robin asociada a síndromes malformativos tras distracción mandibular: planificación del vector de distracción. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac [online]. 2015, vol.37,
n. 2, pp.71-79.

Estimados colegas:

Este año, una vez más, se conmemora en el mes de noviembre la Semana del Prematuro. Desde el año 2010, por iniciativa de UNICEF y de la Dirección de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación, se recuerda todos los años un derecho diferente, de los enunciados en el decálogo de los “Derechos del recién nacido prematuro”.

El tema central de este año será el Derecho N° 4: Los recién nacidos de parto prematuro tienen derecho a recibir cuidados de enfermería de alta calidad, orientados a proteger su desarrollo y centrados en la familia.

Creo que estamos en una situación inmejorable, histórica diría, de poner en conocimiento a los gobiernos, a la sociedad en su conjunto, a la comunidad de profesionales, a padres y amigos, cuál es el rol de la enfermera neonatal en el cuidado de los más pequeños.
Soy enfermera desde hace más de 30 años, y mientras estaba en la facultad me preguntaban si para serlo, había que estudiar. La enfermera era la mano derecha o el ayudante de otras profesiones, sin autonomía en su práctica profesional.

Hoy nadie duda que la especialización es necesaria para fundamentar el cuidado diario a los recién nacidos y especialmente a los que han nacido antes de tiempo. Ya no es suficiente la expertise de los más antiguos, ni siquiera su opinión. La enfermería basada en la evidencia es un elemento clave y una estrategia para la calidad y seguridad del cuidado.
Si bien enfermería dedica sus esfuerzos para brindar cuidados de calidad, ningún profesional estuvo, está o estará exento del riesgo de cometer un error. Los hospitales, a diferencia de la percepción de la mayoría de las personas, suelen ser lugares riesgosos, debido a la multiplicidad de intervenciones que se realizan, los complejos procesos simultáneos e incluso las interacciones de numerosos profesionales. Brindar cuidado seguro, cuando lo que está en riesgo es la vida de los recién nacidos, debe cobrar especial relevancia. Es parte del rol establecer las medidas para prevenir los errores o detenerlos antes que lleguen al neonato.

El cuidado para el neurodesarrollo es quizá el cuidado más independiente que tiene la enfermera neonatal. Es una nueva cultura de cuidado, que impacta fundamentalmente en la forma de administrar y organizar el cuidado de enfermería. En las últimas décadas el cuidado de enfermería neonatal pasó, de estar centrado en la tarea a estar centrado en el paciente. Cada recién nacido es una persona única que puede expresar su nivel de adaptación al medio extrauterino y a los factores de estrés, tanto ambientales como de quienes lo cuidan. Las conductas son el máximo canal de comunicación que tienen estos pacientes. Es clave valorar y comprender su importancia y significado. Esta orientación en la práctica clínica requiere tanto sensibilidad como presencia y vigilancia, para reconocer y apreciar los diferentes matices de respuesta, que permitan realizar las intervenciones necesarias de manera terapéutica.

La enfermera tiene la responsabilidad de ser facilitadora del cuidado centrado en la familia, entendiendo que la familia tiene un rol genuino en el cuidado, la recuperación y el estímulo del recién nacido pretérmino. El empoderamiento de la familia en los servicios de neonatología tiene en muchas ocasiones a los profesionales como los mayores detractores: servicios que limitan el tiempo de permanencia de los padres, que ante cualquier evento solicitan que se retiren, que no acercan una silla al lado de la unidad paciente, que no enseñan a cuidar a sus hijos.

Les invito que desde sus instituciones puedan participar en las distintas actividades de la semana, en los encuentros con las familias de prematuros, a través del curso virtual gratuito para enfermeras con temas relevantes de nuestra profesión y hablando desde el lugar que nos corresponda del derecho que tienen los recién nacidos prematuros: una enfermera que cuide teniendo en cuenta la seguridad, la familia y el neurodesarrollo.

Lic. Esp. Guillermina Chattás
Comité Ejecutivo Revista “Enfermería Neonatal”

ÍNDICE:

EDITORIAL

Lic. Esp. Guillermina Chattás
pág. 2

ARTÍCULOS ORIGINALES

» Cuidados de enfermería al paciente con síndrome de Pierre Robin
Prof. Lic. Esp. Ana Bihurriet
pág. 3-7

» Utilización de nitroglicerina tópica para el tratamiento de la isquemia periférica relacionado a catéteres arteriales
Prof. Lic. Esp. Paulo Arnaudo
pág. 8-10

» ¿Es el doxapram una alternativa para el tratamiento de la apnea del prematuro tras el fracaso del uso de metilxantinas?
Matrona Francisca Fuentes Rubio, Matrona Valentina Hernández Díaz, Mg. Pablo Gálvez Ortega
pág. 11-19

» Ausentismo en Enfermería. ¿Cómo impacta en el cuidado neonatal?
Prof. Lic. Esp. Silvana Noemí Nina
pág. 20-24

COMENTARIO DE ARTÍCULOS

» Uso tópico de emolientes para la prevención de infecciones en recién nacidos prematuros.
Comentado por: Lic. Esp. Aldana Ávila
pág. 25-26