Abordaje nutricional en el recién nacido prematuro con displasia broncopulmonar

Mg. Jesica Diaz¹

RESUMEN

Los recién nacidos de muy bajo peso al nacer que en general presentan desnutrición postnatal tienen más riesgo de desarrollar displasia broncopulmonar (DBP) la cual impacta en la salud a corto y largo plazo. La restricción de crecimiento pre y postnatal incide negativamente en el desarrollo pulmonar y en el neurodesarrollo. La restricción de líquidos y el uso prolongado de diuréticos pueden comprometer el crecimiento y causar desequilibrio electrolítico. La alimentación oral deficiente agrava la nutrición subóptima en neonatos con DBP. El manejo nutricional personalizado, incluida la ingesta adecuada de líquidos, energía, proteínas y micronutrientes, es fundamental. Se recomienda la leche materna y la fortificación individualizada para optimizar el crecimiento y minimizar las complicaciones metabólicas y óseas asociadas con la DBP.

Palabras clave: nutrición del lactante; displasia broncopulmonar; leche humana; crecimiento; estado nutricional

ABSTRACT

Very low birth weight newborns who generally present postnatal malnutrition, are at greater risk of developing bronchopulmonary dysplasia (BPD), which impacts short- and long-term health. Pre- and postnatal growth restriction negatively affects lung development and neurodevelopment. Fluid restriction and prolonged use of diuretics can compromise growth and cause electrolyte imbalance. Poor oral feeding exacerbates suboptimal nutrition in infants with BPD. Personalized nutritional management, including adequate intake of fluids, energy, proteins, and micronutrients, is essential. Breastfeeding and individualized fortification are recommended to optimize growth and minimize metabolic and bone complications associated with BPD.

Keywords:  infant nutrition; bronchopulmonary dysplasia; human milk; growth; nutritional status.

RESUMO

Os recém-nascidos de muito baixo peso ao nascer, que geralmente apresentam desnutrição pós-natal, têm maior risco de desenvolver displasia broncopulmonar, a qual impacta a saúde a curto e longo prazo. A restrição de crescimento pré e pós-natal incide negativamente no desenvolvimento pulmonar e no neurodesenvolvimento. A restrição de líquidos e o uso prolongado de diuréticos podem comprometer o crescimento e causar desequilíbrio eletrolítico. A alimentação oral deficiente agrava a nutrição subótima em neonatos com DBP. O manejo nutricional personalizado, incluindo a ingestão adequada de líquidos, calorias, proteínas e micronutrientes, é fundamental. Recomenda-se o leite materno e a fortificação individualizada para otimizar o crescimento e minimizar as complicações metabólicas e ósseas associadas à DBP.

Palavras-chave: nutrição do lactente; displasia broncopulmonar; leite humano; crescimento; estado nutricional.

doi: https://doi.org/10.61481/Rev.enferm.neonatal.n45.03

Cómo citar: PDiaz J. Abordaje nutricional en el recién nacido prematuro con displasia broncopulmonar. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2024;45:34-44

INTRODUCCIÓN

Los recién nacidos con displasia broncopulmonar (DBP) a menudo experimentan déficit nutricional; este puede afectar el desarrollo neurológico y los resultados respiratorios a corto y largo plazo. La evidencia de alta calidad sobre la mejor manera de optimizar la nutrición en el contexto de la DBP sigue siendo limitada. Sin embargo, las revisiones recientes y la orientación clínica basada en los resultados del crecimiento pueden ayudar al equipo de salud a mejorar el crecimiento en esta población.

Se han publicado múltiples revisiones sobre el manejo nutricional de la DBP, destacando los principios nutricionales relevantes: ^1-4

● Evitar la privación temprana de nutrientes y proporcionar los objetivos energéticos y de macronutrientes recomendados.

● Administrar leche humana como dieta enteral preferida y, según las posibilidades, fortificada.

● Limitar la ingesta total temprana de líquidos, individualizar los aportes según los requerimientos, con hincapié en la edad gestacional y los días de vida.

● Ser conscientes de la alteración en la entrega de nutrientes con estilos de manejo específicos, por ejemplo, la restricción de líquidos y la exposición a medicamentos como diuréticos y esteroides, y la necesidad de realizar ajustes en consecuencia.

DESAFÍOS DEL CRECIMIENTO EN LACTANTES CON DISPLASIA BRONCOPULMONAR

Los recién nacidos prematuros con antecedentes de restricción del crecimiento intrauterino y aquellos que experimentan falla de crecimiento posnatal tienen más probabilidades de desarrollar DBP a las 36 semanas de gestación.^2,6

Los recién nacidos a los que se les diagnostica DBP a las 36 semanas de edad post menstrual, corren el riesgo de sufrir un retraso continuo en el crecimiento en la infancia,⁷ aumento de peso excesivo en relación con el crecimiento lineal y anomalías del crecimiento que persisten hasta la edad adulta.⁸ Tanto la desnutrición intra- como la extrauterina pueden tener efectos devastadores en el pulmón en desarrollo. Una nutrición subóptima retrasa el crecimiento somático e inhibe el desarrollo alveolar,⁶ reduce el volumen pulmonar,⁹ y exacerba la lesión pulmonar.¹⁰

Los recién nacidos con DBP establecida tienen un alto riesgo de deterioro del desarrollo neurológico,¹¹ y el riesgo aumenta con la gravedad de la DBP.¹²

Se ha demostrado en estudios experimentales y clínicos que el estado nutricional influye en el desarrollo de la DBP. La desnutrición afecta la capacidad de los neonatos prematuros para resistir el daño hiperóxico, reparar el daño celular inducido por el volutrauma, combatir infecciones, tolerar el estrés prolongado y promover el crecimiento pulmonar.¹⁰

En la Tabla 1 se muestra el enfoque nutricional preventivo para los lactantes con riesgo de contraer DPB.

Restricción de líquidos y diuréticos

La práctica de restringir la ingesta total de líquidos se utiliza a menudo en recién nacidos muy prematuros con la intención de reducir el edema pulmonar, aunque falta evidencia que apoye directamente el beneficio de la restricción de líquidos después del período neonatal temprano o con administración enteral en lugar de intravenosa.¹³

La restricción de líquidos puede conducir a un suministro calórico deficiente, un compromiso del crecimiento y un soporte nutricional inadecuado, que son factores de riesgo para el desarrollo de DBP.^14-16

Sin embargo, el uso prolongado de diuréticos puede provocar hiponatremia, que en modelos preclínicos se ha asociado con deficiencias en el crecimiento lineal, el crecimiento pulmonar y el aumento de peso.¹⁷

Comorbilidades

La infección aumenta el gasto de energía, provoca catabolismo de proteínas y reduce la oxidación de ácidos grasos. La inflamación crónica, como se observa en neonatos con DBP, puede suprimir los factores de crecimiento similares a la insulina, lo que lleva a la inhibición del crecimiento.^18,20

Corticosteroides

Los recién nacidos con DBP a menudo están expuestos a corticosteroides sistémicos.^21-23 Los recién nacidos expuestos tienen más probabilidades de tener una menor velocidad de aumento de peso y menor crecimiento lineal.^2,24,25

El uso de corticosteroides sistémicos aumenta el catabolismo de las proteínas y altera el metabolismo de los lípidos, lo que puede provocar un aumento de la masa grasa y una menor masa corporal magra.^26,27

Alimentación oral

Las dificultades para la alimentación oral contribuyen aún más a una nutrición y un crecimiento subóptimos en los recién nacidos con DBP.²⁸ Estos pacientes se enfrentan a situaciones clínicas complejas, se encuentran muy invadidos, por lo cual su oralidad está comprometida, con rechazo de la succión y falta de coordinación succión-deglución que impacta en una nutrición subóptima.

Los recién nacidos con DBP tienen un aumento de las degluciones con apnea durante la alimentación oral en comparación con aquellos sin DBP y tienen más episodios de desaturación durante la alimentación oral en comparación con los recién nacidos a término.²⁹

Los pacientes con antecedentes de ventilación mecánica prolongada tienen riesgo de intolerancia alimentaria debido a edema de las vías respiratorias, tejido de granulación, estenosis subglótica o inflamación que también puede afectar la función gastrointestinal.³⁰ La lesión pulmonar relacionada con la DBP produce una disminución de la resistencia a la alimentación oral, un mayor tiempo para lograr una alimentación oral completa y un mayor riesgo de gastrostomía quirúrgica.^30,31

El reflujo gastroesofágico es un problema frecuente en los recién nacidos que padecen DBP.²⁹

Los recién nacidos que desarrollan DBP, tienen taquipnea, más episodios de saturaciones bajas, mala coordinación entre la succión y la deglución y poca resistencia y rendimiento en la succión. También presentan episodios recurrentes de tos, sibilancias, vómitos y asfixia.¹

PRINCIPIOS DE MANEJO DE LA NUTRICIÓN

Líquidos

En los recién nacidos prematuros con peso extremadamente bajo al nacer (PEBN) en las primeras semanas de vida, la ingesta excesiva de líquidos por encima de 150 ml/kg por día se asocia con un mayor riesgo de desarrollar DBP.³²

Una mayor entrega de líquido contribuye a un mayor edema intersticial pulmonar, lo que lleva a una menor distensibilidad pulmonar, y necesidad de mayor soporte respiratorio.³³ Sin embargo, faltan estudios que determinen la ingesta óptima de líquidos para recién nacidos con DBP establecida y, según una revisión Cochrane, no hay evidencia que respalde la práctica de la restricción de líquidos en pacientes con DBP.³³ La ingesta de líquidos debe individualizarse con cuidado para evitar el exceso de agua libre, asegurar un equilibrio adecuado de líquidos y mantener concentraciones séricas normales de electrolitos.^34,35

Un enfoque razonable es comenzar con una ingesta de líquidos que no supere los 80-100 ml/kg en el primer día posnatal, con un aumento progresivo posterior, hasta un máximo de 135-150 ml/kg/día. En neonatos con DBP establecida, puede ser necesaria una restricción de 135 ml/kg/día, o menos, en casos graves.^13,36-38

Energía

Como el diagnóstico de DBP suele hacerse a los 28 días de vida o las 36 semanas de edad gestacional, no es posible intentar prevenir el retraso del crecimiento postnatal lo suficientemente pronto, ya que esta afección puede provocar déficits de nutrientes de los que puede ser difícil recuperarse; se debe hacer todo lo que está al alcance, ya que los pacientes deberían crecer lo más adecuadamente posible aun en situaciones adversas.²

En los neonatos con DBP, un estado de mayor trabajo respiratorio y respuesta inflamatoria, junto con el proceso de daño/reparación pulmonar, se caracteriza por un mayor consumo de energía.¹⁵

Esta energía debe proporcionarse con una ingesta restringida de líquidos, ya que la sobrecarga de líquidos puede causar edema pulmonar, lo que puede disminuir la distensibilidad pulmonar y aumentar la resistencia de las vías respiratorias.⁴⁰

A menudo se informa que los recién nacidos con DBP establecida necesitan entre 120 y 150 kcal/kg/día para apoyar el crecimiento, y algunos recién nacidos requieren más de 150 kcal/kg/día.^2,41,42

El gasto energético diario total es un 16 % mayor en los neonatos con DBP en comparación con el de los controles emparejados. Además, entre los neonatos con DBP establecida, el gasto de energía está fuertemente asociado con la frecuencia respiratoria y la fracción de oxígeno inspirado. Meer et al. encontraron que los neonatos con DBP requieren una ingesta de energía adicional de 7,5 kcal/kg/día por cada 10 respiraciones/min adicionales más allá de 60 respiraciones/min.⁴³ Para intentar disminuir el aumento del metabolismo basal se deben recomendar estrategias como el COPAP, manejo del malestar y del dolor.

Proteína

La ingesta adecuada de proteínas es necesaria para el crecimiento lineal, la reparación de lesiones pulmonares y el desarrollo pulmonar.²⁸

Los recién nacidos con DBP tienen mayores requerimientos proteicos que los recién nacidos de la misma edad sin DBP.⁴⁴ Las recomendaciones actuales sugieren que los recién nacidos prematuros que pesan entre 1500 y 2000 g reciban 3 a 4 g/kg/día de proteína enteral, y aquellos que pesan entre 2000 y 2500 g reciban 2,5 a 3,5 g/kg/día.^45-47

Vitaminas y minerales

Los metabolitos de la vitamina A son esenciales para el desarrollo pulmonar y en modelos animales influyen en la formación y el mantenimiento de los alvéolos.^45,48

La vitamina D también es importante para el desarrollo pulmonar; promueve la alveolarización y mitiga la lesión pulmonar en modelos animales.⁴⁹ Si bien existe cierta evidencia que respalda la suplementación con vitamina A y vitamina D para la prevención de la DBP, faltan datos sobre la asociación de la suplementación con vitaminas en los resultados respiratorios de los recién nacidos con DBP establecida.

La vitamina E es otro antioxidante que neutraliza los radicales libres y protege las membranas celulares del daño oxidativo.⁵⁰

La deficiencia de tocoferol puede empeorar el efecto de la toxicidad del oxígeno en el tejido pulmonar y su suplementación puede tener un efecto protector en los pulmones prematuros.³⁸

En neonatos prematuros se informó una fuerte correlación entre la DBP y los niveles bajos de vitamina E y selenio en plasma medidos en el plasma del cordón umbilical y en el tercer día posnatal.⁵¹

Sin embargo, en neonatos prematuros no se demostró que la suplementación con vitamina E durante la fase aguda del tratamiento para el síndrome de dificultad respiratoria modificara el desarrollo de la DBP.⁵²

El zinc es un oligoelemento esencial y un cofactor para la síntesis de proteínas, la reparación y el crecimiento.⁵³ Recién nacidos con DBP establecida tienen riesgo de deficiencia de zinc.⁵⁴ Un estudio prospectivo encontró que los recién nacidos prematuros con DBP tenían concentraciones séricas de zinc más bajas en la edad post menstrual a término en comparación con aquellos sin DBP.⁵⁴

En una revisión retrospectiva de la historia clínica, Shaikhkhalil et al. encontraron que la suplementación enteral con zinc durante un mínimo de 14 días en lactantes con peso extremadamente bajo al nacer, con DBP y una baja tasa de aumento de peso, a pesar de la optimización de la ingesta de energía y proteínas, tuvo aumentos estadísticamente significativos tanto en el aumento promedio como en la tasa de ganancia lineal de peso. Además, 6 semanas después de la suplementación, los progresos en el aumento de peso y el crecimiento lineal siguieron siendo significativos.⁵⁵

Se utilizan suplementos de zinc en pacientes con falla de crecimiento en el contexto de una nutrición optimizada, recién nacidos que reciben leche materna de donante y pacientes con pérdidas elevadas por heces.

También en recién nacidos que reciben apoyo diurético a largo plazo, ya que los diuréticos pueden aumentar la excreción de zinc.⁵⁶

Miller et al. recomiendan utilizar acetato de zinc oral compuesto, en una concentración de 10 mg/ml, a menudo recetado en dosis de 1 mg dos veces al día durante la hospitalización, e interrumpir la suplementación con zinc cuando se suspende la terapia con diuréticos y el crecimiento muestra una mejora constante.⁵⁷ Se debe tener en cuenta que en la práctica diaria es más frecuente utilizar sulfato de zinc.

Los neonatos prematuros tienen niveles bajos de Selenio ya que su transferencia a través de la placenta se produce principalmente durante el tercer trimestre del embarazo. La Sociedad Estadounidense de Nutrición Clínica (ASCN) recomienda una ingesta parenteral de Se de 2 µg/kg/día y el Comité de Nutrición de la Academia Estadounidense de Pediatría recomienda el suministro de Se enteral de 1,3 a 4,5 µg/kg/día en recién nacidos prematuros.⁵⁸

La Tabla 2 contiene una síntesis de las recomendaciones sobre el aporte de vitaminas y minerales para recién nacidos con DPB.

FASES DEL CUIDADO NUTRICIONAL EN LA DISPLASIA BRONCOPULMONAR ESTABLECIDA

El enfoque del manejo nutricional de los recién nacidos con DBP grave considera cómo la gravedad de la enfermedad, el nivel de soporte respiratorio, la edad y el nivel de actividad de un individuo influyen en las necesidades nutricionales. El manejo nutricional para cada paciente es individualizado y enfocado en proporcionar calorías, proteínas, vitaminas y minerales adecuados para satisfacer las necesidades nutricionales cambiantes de cada recién nacido a lo largo de las fases de la DBP.

. Fase I – Aguda

La primera fase de la DBP grave se caracteriza por inestabilidad fisiológica con un alto requerimiento de oxígeno, desaturaciones frecuentes, aumento del trabajo respiratorio y pobre regulación neurológica. Los recién nacidos en esta fase pueden requerir dosis altas de corticosteroides y sedación.⁵⁹ El crecimiento en la fase aguda se caracteriza por un crecimiento lineal deficiente y tendencias de peso variables que pueden representar una ganancia excesiva de líquido.

Dependiendo de la gravedad de la enfermedad, el tiempo transcurrido en la fase aguda puede durar entre 1 y 6 meses.⁵⁹

. Fase II – Transición

Esta fase se caracteriza por una retirada del oxígeno suplementario, a menudo con necesidades del 60 % o menos, y una mejora del trabajo respiratorio general. Estos niños toleran breves períodos de alerta tranquila y actividades de bajo nivel. En esta fase generalmente se observa la discontinuación de cualquier corticoesteroide o medicamento neurosedante.⁵⁹ El crecimiento lineal sigue siendo lento al principio de la fase II y comienza a mejorar más tarde en esta fase a medida que el estado respiratorio del niño se vuelve más estable.

. Fase III – Pro-crecimiento

La tercera fase de la DBP grave se caracteriza por un requerimiento de oxígeno más bajo y estable, un trabajo respiratorio cómodo y la capacidad de retirar el soporte respiratorio. Estos niños son capaces de tolerar actividades apropiadas para su edad y progresar en sus habilidades de desarrollo.⁵⁹ En esta fase, el crecimiento lineal proporcional mejora consistentemente al igual que las tendencias de peso por longitud.

El crecimiento lineal en pacientes con DBP se asocia con un destete exitoso del soporte respiratorio y mejora de la función pulmonar.^60,61

SELECCIÓN DE LA ALIMENTACIÓN

En la Tabla 3 se muestra el manejo nutricional en lactantes con displasia broncopulmonar establecida, ya sea en el hospital o después del alta.

La leche humana se recomienda como fuente ideal de nutrición para todos los lactantes. La leche materna ofrece numerosos beneficios protectores y se ha asociado con una menor incidencia de desarrollo de DBP.^62,63

Un estudio en neonatos con DBP establecida, demostró que aquellos que recibieron leche materna a largo plazo tuvieron menos ciclos de corticosteroides sistémicos, menos visitas a la sala de emergencias, menor riesgo de reingresos y de tos.⁶⁴

Se recomienda el suministro exclusivo de leche materna, preferiblemente utilizando leche materna fresca, en el tratamiento de recién nacidos en las primeras etapas de la DBP.⁶⁵

Se ha sugerido la fortificación individualizada de la leche humana, como la fortificación ajustada y la fortificación objetivo para cubrir los requerimientos.³²

Si no se dispone de leche de la propia madre o leche humana pasteurizada de banco de leche, se recomiendan fórmulas para lactantes prematuros debido a su mayor concentración de proteínas, minerales y vitaminas.  A medida que el lactante se acerca a la edad de término, o poco después, se pueden utilizar fórmulas posteriores al alta, ya que contienen mayores cantidades de energía, proteínas, minerales y vitaminas en comparación con las fórmulas para lactantes a término.⁶⁶

Si se necesitan calorías adicionales además de la fortificación, se puede agregar un módulo lipídico y/o proteico, con un estrecho seguimiento de la relación energía/proteína y la osmolalidad.⁶⁷

MONITOREO DE LABORATORIO

Las pruebas de laboratorio pueden ayudar a evaluar mejor el estado nutricional, especialmente en los neonatos a los que se les prescribe restricción de líquidos, diuréticos y suplementos vitamínicos y minerales seleccionados. Es necesaria la monitorización de electrolitos en los lactantes que reciben tratamiento con diuréticos; a menudo requieren suplementos de cloruro de sodio y potasio. Se pueden utilizar pruebas de laboratorio adicionales, como mediciones de nitrógeno ureico en sangre o mediciones de prealbúmina, para controlar la ingesta de proteínas.^32,68

Los niveles de proteína visceral, como la albúmina, pueden reflejar la gravedad de la enfermedad versus el estado nutricional y pueden confundirse con el estrés posquirúrgico, la enfermedad hepática y la lesión renal. Si existe preocupación por la deficiencia de hierro, también se pueden controlar la ferritina, la hemoglobina y el hematocrito.⁶⁹

ENFERMEDAD METABÓLICA ÓSEA

Los recién nacidos con DBP tienen un alto riesgo de desarrollar enfermedad metabólica ósea (EMO) y se estima que la prevalencia en recién nacidos con DBP llega al 60 % a las 36 semanas de edad post concepcional.⁷⁰

Los recién nacidos con DBP expuestos a diuréticos de asa durante más de 2 semanas tienen un mayor riesgo de sufrir EMO.⁷¹ Los diuréticos de asa aumentan la excreción renal de calcio y causan elevación de los niveles circulantes de hormona paratiroidea, lo que resulta en hipofosfatemia.⁷⁰ El uso de corticosteroides aumenta el riesgo de EMO al causar una disminución de la absorción de calcio y una retención deficiente de calcio y fósforo.¹⁸

Las consecuencias de la EMO incluyen dolor y malestar a corto plazo, así como implicaciones para el crecimiento a largo plazo, como una reducción de la masa ósea y un mayor riesgo de fracturas y osteoporosis. Se recomiendan exámenes de detección de rutina para neonatos en riesgo e incluyen concentraciones séricas de fosfatasa alcalina, calcio y fósforo.^72-75

CONCLUSIÓN

La ingesta de nutrientes y las prácticas nutricionales parecen tener un impacto importante no sólo en las morbilidades respiratorias a corto plazo, sino también en los resultados pulmonares a largo plazo.

Un enfoque nutricional adecuado para los recién nacidos prematuros con DBP implica una nutrición parenteral agresiva temprana mientras se inicia la alimentación trófica y se avanza hacia la nutrición enteral total lo antes posible. Para proporcionar un alto aporte de energía y nutrientes en un volumen bajo de tomas, es necesaria la fortificación de la leche materna. Cuando la leche humana es insuficiente se prefieren fórmulas enriquecidas con alta densidad de energía y nutrientes.

La planificación del apoyo nutricional después del alta requiere un enfoque multidisciplinario para los múltiples problemas clínicos que enfrentan estos neonatos.

¹Licenciada en Nutrición. Especialista en Nutrición Pediátrica. Magíster en Nutrición y Biotecnología Alimentaria. Nutricionista del Servicio de Neonatología, Hospital J.B. Iturraspe, Santa Fe, Argentina. Docente de la Universidad Católica de Santa Fe, Argentina. ORCID: 0000-0002-8169-2744
Correspondencia: nutjesicadiaz@gmail.com
Conflicto de intereses: Ninguno que declarar.
Recibido: 14 de febrero de 2024
Aceptado: 2 de abril de 2024

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