Sa de Almeida J, Baud O, Fau S, Barcos-Munoz F, et al.
Dev Cogn Neurosci. 2023;61:101254
Comentario: Mt. Alejandra Giacobone1, Lic. Mt. Gabriel Solarz Di Cola2, Lic. Marina Varela Olid3
RESUMEN
El nacimiento prematuro altera importantes procesos de desarrollo neurológico que ocurren desde la mitad de la vida fetal hasta la edad de término. La musicoterapia, al enriquecer la información sensorial de los bebés, podría mejorar la maduración cerebral durante este período crítico de plasticidad dependiente de la actividad. Para estudiar el impacto de la música en los cambios estructurales cerebrales de los recién nacidos (RN) prematuros, se reclutaron a 54 RN muy prematuros asignados al azar para recibir o no una intervención musical diaria. Se efectuó una resonancia magnética de difusión multicapa longitudinal, antes de la intervención (a las 33 semanas de edad gestacional) y después (a la edad equivalente al término). Se utilizó el análisis NODDI (técnica práctica de resonancia magnética por difusión para estimar la complejidad microestructural de dendritas y axones).
Los resultados obtenidos respaldan una maduración macro y microestructural longitudinal temprana del cerebro de la materia gris blanca y cortical en RN prematuros. La intervención musical provocó un aumento de la complejidad intracortical en regiones importantes para el desarrollo socioemocional, que se sabe que están deterioradas en los RN prematuros.
COMENTARIO
El siguiente comentario ofrece una perspectiva desde los profesionales musicoterapeutas, basada en sus competencias profesionales relacionadas con el uso de experiencias musicales y sonoras en el ámbito de la salud y el desarrollo humano, tanto en la clínica como en la investigación. Esto implica una mirada bioética a partir de aportes específicos de estos profesionales, y pone en discusión ciertos preconceptos que erróneamente subyacen en la construcción de categorías de análisis que relacionan la música y el desarrollo humano.
Los aspectos abordados en este análisis no tienen como objetivo cuestionar el diseño metodológico de la investigación en cuestión. No existen objeciones respecto al muestreo y análisis estadístico de la información obtenida. No obstante, es importante anticipar que el comentario incluye un cuestionamiento bioético sobre la realización de una intervención sin la formación adecuada para comprender su naturaleza y sus posibles efectos en la salud humana. Muchas de las categorías observadas en el comentario reflejan una deficiencia en la investigación, comenzando desde su aprobación, donde se evidencia una falta de conocimiento específico sobre las categorías de análisis relacionadas con la intervención sonoro-musical, así como la falta de experiencia profesional para su implementación. Esto conlleva consecuencias que van desde la romantización del uso del recurso musical y la subestimación del sufrimiento de los bebés internados en terapias neonatales, hasta intervenciones deshumanizadas que afectan el desarrollo afectivo y la cognición social.
Además, estas deficiencias pueden llevar a conclusiones erróneas tanto sobre el impacto sanitario como sobre las consecuencias de estas intervenciones. La cuestión fundamental de este comentario es un cuestionamiento bioético sobre la investigación y la implementación de intervenciones para las cuales no se posee la formación adecuada, independientemente de la formación metodológica utilizada para el muestreo y el análisis de datos.
La lectura del artículo proporciona datos sobre la maduración del cerebro infantil, ubicándose en el desarrollo prenatal, y aborda los efectos de la deprivación generada por el nacimiento del RN prematuro, examinando las características del último trimestre del embarazo. A partir de esto, se propone una intervención musical y se analiza mediante imágenes de Resonancia Magnética (RM) que muestran el impacto de dichas intervenciones.
¿Qué noción de ser humano subyace en una investigación de estas características? ¿Qué conocimientos sobre la experiencia sonoromusical humana sustentan la intervención?
Desde la musicoterapia, se plantea que un uso inexperto de la estimulación musical puede generar efectos iatrogénicos indeseables. Este comentario pretende advertir sobre los riesgos derivados del reduccionismo habitualmente asociado al uso de música en salud e investigación.
Desde una perspectiva de competencia musicoterapéutica y conocimiento en derechos, se expresarán varios planteamientos derivados del artículo en cuestión y se presentará una postura sobre el niño prematuro como sujeto de derechos.
¿Qué tipo de estimulación humaniza? ¿Es posible descartar la intersubjetividad de una investigación sobre los efectos de una estimulación musical humana? ¿Qué significa escuchar música para un RN? ¿Qué efectos diferenciales existen entre la escucha directa y la escucha reducida? ¿Cómo se valoran y validan los ajustes expresivos propios de cada encuentro singular (intersonoridad)?
¿Qué aporta esta investigación a los modos en que se implementan los cuidados perinatales? ¿Qué nuevos conocimientos aporta sobre la interferencia sonoromusical apreciable en muchos niños con secuelas emocionales de prematurez extrema? ¿Cómo se piensa la intervención musical temprana en el marco de la bioética?
En la era digital, el universo de publicaciones académicas y científicas se ha expandido enormemente, presentando una amplia variedad en cantidad y calidad. Para los profesionales de la salud, esto plantea un desafío significativo: la necesidad de leer críticamente la información científica con la que se actualizan y aprenden. Un artículo científico debe analizarse considerando varios criterios, entre ellos, la hipótesis investigada, su impacto y relevancia como aporte científico. Además, es crucial evaluar el diseño metodológico, la idoneidad de los investigadores, la solidez de los fundamentos iniciales y contrastarlo con otra información científica que pueda cuestionar las afirmaciones publicadas.
El artículo de Almeida et al., presenta varios aspectos que merecen especial atención. Primero, los autores y la propuesta clínica que plantean. El artículo introduce la musicoterapia como un enfoque para la estimulación sensorial, lo que suscita serias preocupaciones respecto a la justificación de la investigación. En primer lugar, ninguno de los investigadores es musicoterapeuta, lo que indica una formación insuficiente para articular una intervención organizada basada en lo sonoro-musical en relación con el proceso de salud de un paciente, especialmente en el desarrollo infantil.
En segundo lugar, la musicoterapia es una formación académica específica que implica una serie de procedimientos y modalidades de abordaje característicos, y no es simplemente estimulación sensorial con música. Se recomienda la lectura de publicaciones que abordan la superación de la “terapia musical” entendida como la simple aplicación de música, por la musicoterapia como práctica científica cuya competencia es la experiencia sonoro-musical humana y cuya herramienta es la escucha trabajada del musicoterapeuta.1
Establecer que un cerebro se modifica frente a estímulos no es algo novedoso; es un conocimiento que se tiene desde hace más de cien años, desde los inicios de la neurología. Incluso Sigmund Freud (1856-1939) planteaba, sin necesidad de imágenes cerebrales de alta precisión, que las experiencias modifican el cerebro. La pregunta que debe plantearse es si esa modificación tiene un correlato con una experiencia emocional, afectiva o un aprendizaje significativo. Si el cerebro humano en los principios de su desarrollo recibe estímulos musicales en contextos de estrés y dolor, ¿qué experiencia está aprendiendo ese cerebro? El cerebro, entendido como órgano de reacción, resulta insuficiente a la luz de la epigenética para dar cuenta de lo que humanamente beneficia.
Los especialistas en desarrollo temprano tienen la responsabilidad de mantener vigente el requisito indispensable del ser humano: las vivencias vinculares que configuran la experiencia humana de mutualidad gratificante.2
En el cerebro queda registrado físicamente el resultado de nuestras experiencias subjetivas e intersubjetivas. Las vivencias humanas, atravesadas de afectos, dolor, emociones, deseos, intercambios y sensaciones, siempre dejan marcas en el cerebro. Decir que el cerebro se modifica según los estímulos del entorno no es una novedad. Cada experiencia, por más mínima que sea, tiene un correlato en una modificación de nuestra estructura neuronal. El cerebro siempre aprende y, por lo tanto, se modifica. Lo importante es cómo se conceptualizan esas modificaciones.
¿Es lo mismo estar en una cuna, rodeado de luces, personas desconocidas, ruidos extraños y música, que escuchar sonidos provenientes de la voz humana (vivencia directa) de un referente afectivo, con una organización simple en una temporalidad, intensidad y densidad que, desde las primeras experiencias, se puede llegar a apreciar e intentar relacionarse con ellos?
Y uno de los asuntos fundamentales: ¿de qué música se está hablando? ¿Con qué criterios se considera una producción musical como tranquila, rítmica, relajante, estimulante? ¿En qué contexto cultural y de época se ubica que una pieza musical agrada o desagrada, favorece o entorpece, ayuda o perjudica?
El estudio en cuestión manifiesta claramente no considerar los intercambios sonoros humanos en su muestra; sin embargo, plantea que utilizó música. Esto lleva a cuestionar, en términos de un análisis profundo del protocolo de investigación, ¿cómo se organizaron dichas categorías? ¿Se evaluaron los potenciales riesgos de esta propuesta para los usuarios? La carencia de conocimiento acerca de la intersonoridad3 y de la musicalidad primordial4-6 puede representar un riesgo para la salud mental de los RN sujetos de la muestra.
La musicalidad es una condición de la especie, a diferencia de la música que es una producción cultural. Lo que los adultos llaman música es una construcción basada en años de intercambio social y cultural. Lo que la cultura occidental denomina música no necesariamente es lo mismo en otras culturas. Entonces, ¿cuáles fueron los estímulos musicales que se presentaron y por qué se piensa que el procesamiento cognitivo de estos estímulos se percibe con la organización que se denomina música? La organización con la que se perciben los sonidos y que se llama música es parte de los reiterados intercambios sonoro-expresivos con el entorno vincular significativo, y se organiza como música por cualidades innatas que permiten organizar los aspectos que materialmente conforman la cognición social, lo que, entre otras cosas, permite hacer música.
Poner música a los bebés y asumir que estos tienen la misma experiencia y posibilidad de relación que los adultos es otra forma de paternalismo escondido detrás de algunas propuestas que pretenden “humanizar” el sistema de salud. Esta perspectiva adultocéntrica y romántica del uso de la música asume erróneamente que su aplicación es inocua, y que los RN y las niñas o niños deben tener la misma experiencia y placer por la escucha musical que un adulto sano. Es imprescindible desromantizar el uso de la música en ámbitos de salud y desestimar su banalización.
Varios aspectos de esta publicación plantean interrogantes sobre su verdadera relevancia. Muchas de las afirmaciones presentadas como conclusiones son en realidad hipotéticas y requieren ser evaluadas en la población muestral a lo largo del tiempo, utilizando herramientas estandarizadas apropiadas para confirmar el impacto positivo en el desarrollo socioemocional de los niños prematuros. Es preocupante, dada la posible influencia de esta publicación en la comunidad de profesionales responsables de la atención de RN, que se promueva la idea reduccionista de estimularlos con música, ignorando el carácter relacional e intersubjetivo del desarrollo socioemocional, así como la importancia de la musicalidad primordial en la regulación afectiva y en los aprendizajes significativos que contribuyen al proceso de humanización y culturalización.
Esta idealización de los procesos de atención de la salud mental de los RN prematuros oculta muchas de las prácticas iatrogénicas y desafectivizadas a las que son sometidos cotidianamente. El sistema de salud no logra avanzar de manera efectiva en áreas como la promoción del contacto humanizado, incluso en contextos de terapias de alta complejidad médica. Prácticas carentes de fundamentos científicos que respalden los intercambios intersubjetivos como principal factor protector de la salud mental y del desarrollo humano, contradicen el interés superior del menor y afectan gravemente su autonomía y su potencial de salud.
Otro aspecto de alta relevancia es la falta de evaluación del riesgo psicofísico y relacional de la intervención musical temprana en la investigación. En el estado del arte, no se ha incluido bibliografía científica sobre intersubjetividad primaria ni sobre los efectos de la contaminación acústica y sonora en etapas pre, peri y posnatales. Es fundamental contrastar con investigaciones acerca de la invasión sonora y la sobreestimulación musical en los cuidados neonatales.7 Los desarrollos conceptuales musicoterapéuticos de los últimos treinta años seguramente enriquecerían este tipo de proyectos de investigación basados en la “intervención musical”.
Como se advirtió al inicio del comentario, independientemente de los aspectos metodológicos, los comités de ética y el seguimiento de la investigación deberían considerar la evaluación experta de los musicoterapeutas al aprobar estudios de intervención basados en el uso de la música y el sonido. Al igual que una investigación farmacológica requiere de profesionales expertos que ofrezcan una perspectiva amplia sobre las posibles variables y el efecto de su aplicación en la población, asegurando que no implique un riesgo mayor al mínimo y que no cause daño a los participantes, es pertinente señalar esta deficiencia. Independientemente del diseño metodológico y los resultados obtenidos, se evidencia una falta de conocimientos básicos sobre el objeto de estudio y sobre muchos aspectos del desarrollo infantil y los modos de presentar estímulos a los bebés de forma saludable y efectiva. A partir de lo expuesto, se recomienda que los aspectos evaluados por los expertos musicoterapeutas sean tomados en cuenta por el comité de ética al aprobar investigaciones que involucren la experiencia sonoro-musical humana.
“No existe música sin contexto. (…) La música al transmitirse se transforma (…) La música tiene el interés teórico mayor de poner en evidencia el carácter fundador de los ritmos corporales. (…) La organización sonora no tiene otro principio que la estructura simbólica que le corresponde”.8
