Estrés moral y cuidados compasivos en las unidades de cuidados intensivos neonatales

Esp. Abogada Marianela Balanesi*

El amor y la compasión son necesidades, no lujos. La humanidad no puede sobrevivir sin ellos. (Dalai Lama)

RESUMEN

Las unidades de cuidado intensivo neonatal (UCIN) suelen ser escenarios de “altísima densidad emocional”, donde se experimentan diferentes grados de sufrimiento de los recién nacidos (RN) y sus familias y a menudo, la muerte. La ambigüedad, incertidumbre e imprevisibilidad que caracteriza la atención de neonatos enfermos, predisponen muy especialmente a los profesionales de esta área a padecer estrés moral, entendido como la sensación de malestar que aparece cuando por motivos institucionales, sociales o contextuales no pueden dar respuestas acordes a las necesidades de las personas. En la sala de neonatología se viven a diario situaciones éticamente complejas, con conflictos de valores y cambios frecuentes en las políticas y prácticas. El renovado enfoque de la “compasión” –concepto modelado desde las neurociencias, la psicología y específicamente por los aportes de la terapia centrada en la compasión (Gilbert, 2010)– como una capacidad humana que involucra nuestras esferas cognitivas, afectivas y conductuales, podría constituir un recurso clave para redirigir el foco de la atención sanitaria hacia la persona (en las UCIN, el neonato y su familia).

La autocompasión, el primer movimiento o flujo compasivo, se produce en dirección interna y es la sensibilidad y apertura hacia nuestra propia experiencia de sufrimiento. Este primer movimiento suele estar ausente, postergado o enmascarado en los profesionales de la salud. La autoconciencia es una habilidad necesaria para desarrollar el proceso compasivo. Requiere cuidadosa observación de lo que, momento a momento, se va produciendo en nosotros y en nuestro alrededor, mientras se mantiene una actitud abierta, sin juicios, simplemente viendo lo que sucede en la realidad. Esta práctica puede traer muchos beneficios en nuestro bienestar general y en nuestras tareas asistenciales. La compasión permite modular el riesgo de estrés empático y cuida tanto al que la ofrece como a quien la recibe.

Palabras clave: cuidados; compasión; estrés psicológico; conciencia.

ABSTRACT

Neonatal intensive care units (NICUs) are usually scenarios of “very high emotional density”, where different degrees of suffering are experienced by newborns (NBs) and their families, and often death. The ambiguity, uncertainty and unpredictability that characterize the care of sick newborns, especially predispose professionals in this area to suffer from moral stress, understood as the feeling of discomfort that appears when for institutional, social or contextual reasons they cannot give answers according to people’s needs. Ethically complex situations are experienced daily in the neonatal ward, with conflicting values and frequent changes in policies and practices. The renewed focus on “compassion” -a concept modeled from neuroscience, psychology and specifically by the contributions of compassion-focused therapy (Gilbert, 2010)- as a human capacity that involves our cognitive, affective and behavioral spheres, could constitute a key resource to redirect the focus of health care towards the person (in the NICU, the newborn and their family).

Self-compassion, the first movement or compassionate flow, is produced in an internal direction and is the sensitivity and openness towards our own experience of suffering. This first movement is usually absent, postponed or masked in health professionals. Self-aware-ness is a necessary skill to develop the compassionate process. It requires careful observation of what, moment by moment, is taking place in us and around us, while maintaining an open attitude, without judgment, simply seeing what is happening in reality. This practice can bring many benefits in our general well-being and in our care tasks. Compassion allows modulating the risk of empathic stress and takes care of both the one who offers it and the one who receives it.

Keywords: care; compassion; psychological stress; awareness.

Cómo citar:

Balanesi M. Estrés moral y cuidados compasivos en las unidades de cuidados intensivos neonatales. Rev Enferm Neonatal. Diciembre 2022;40:24-29.

INTRODUCCIÓN:

El presente artículo tiene como objetivo describir y analizar los posibles aportes del “enfoque compasivo” en las tareas asistenciales de los equipos de salud, especialmente de las áreas más críticas, como lo son las unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN). La compasión es una habilidad que puede enseñarse en la formación, cultivarse individualmente (mejora el bienestar personal) y promoverse desde gestiones comprometidas con la implementación de prácticas humanizadas.

El renovado enfoque de la compasión como una capacidad humana que involucra nuestras esferas cognitivas, afectivas y conductuales, podría constituir un recurso clave para redirigir el foco de la atención sanitaria hacia la persona (en las UCIN, el neonato y su familia).

La terapia centrada en la compasión a la cual se alude arriba (CFT por la sigla en inglés de compasion-focused therapy), se presenta como un proceso integral y multidisciplinario que utiliza aportes y sabidurías de numerosas escuelas de psicoterapia con creciente evidencia de efectividad. Fue desarrollada para tratar problemas de salud mental, particularmente en personas que no responden a otras terapias y padecen auto-crítica exagerada, vergüenza o trauma, a menudo provenientes de entornos difíciles.

Su marco teórico toma aportes de la neurociencia, la teoría evolutiva (al buscar los orígenes de la compasión en la evolución de los motivos y comportamientos solidarios), la espiritualidad oriental, el mindfulness, y aplica ejercitaciones prácticas para entrenar estas habilidades.

La segunda acepción que el diccionario de la Real Academia Española ofrece, define a la compasión como “…el sentimiento de tristeza o malestar que produce el ver padecer a alguien y que impulsa a aliviar, remediar o evitar su dolor o sufrimiento”. Esta definición se aproxima a la más actual concepción que la define como “…la sensibilidad y apertura hacia el sufrimiento propio y de los demás, unido a la motivación de aliviarlo y prevenirlo” (Gilbert, 2015; Jinpa, 2016; Ricard, 2016).

Como puede notarse, al analizar la definición se pueden detectar sus componentes o aspectos afectivos (sentir lo que siento y siente el otro), cognitivos (comprender lo que siento y siente el otro) y conductuales (actuar en consecuencia).

ESTRÉS MORAL EN LA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS NEONATALES

El estrés moral fue definido por primera vez en 1984, por el filósofo y bioeticista Andrew Jameton en los siguientes términos: “El estrés moral es la angustia que aparece cuando los individuos tienen criterios morales con respecto al camino por seguir, pero no pueden hacerlo debido a impedimentos externos, ya sea institucionales, sociales o contextuales”. El resultado final es el impacto negativo en la integridad personal, el bienestar físico y emocional, la satisfacción laboral y el cuidado del paciente.^1,2

El estrés moral, esa sensación de malestar que surge en el ámbito laboral por diversos factores, se encuentra bien documentado en las UCIN. Bastante recientemente un estudio de Thorne y cols.,² muestra que los profesionales de la salud de diferentes disciplinas han señalado como “agentes gatillo” (disparadores de angustia y malestar) a algunas de las siguientes situaciones: compromiso emocional con el paciente, luchas de poder entre colegas, falta de apoyo o liderazgo por parte de los responsables de los equipos, no sentirse apreciado por los compañeros, percepción de defraudar a las familias de los pacientes, conflictos entre los padres y el equipo de salud, sensación de prolongar el sufrimiento, excesivo volumen de trabajo y recursos inadecuadamente distribuidos.

También se han señalado como motivos de angustia, relacionados y centrados en el neonato, incluida la gravedad de la enfermedad, los resultados previstos y la atención desproporcionada, los planes de manejo, los motivos centrados en la familia, la toma de decisiones de los padres y las razones centradas en el proveedor.³

Según se ha señalado, esta angustia moral es “un problema relevante para las enfermeras con importantes secuelas físicas, emocionales y psicológicas y un impacto negativo en la calidad, cantidad y costo de la atención al paciente”. La angustia moral conduce a la pérdida de la integridad moral y la insatisfacción laboral y es una de las principales causas de agotamiento y abandono de la profesión por parte de las enfermeras quienes…se enfrentan a situaciones éticas y moralmente desafiantes de manera regular.⁴

El estrés moral, según lo explican Webster y Baylis, y amplían luego Epstein y Hamric,⁵ opera como fenómeno “in crescendo”. Es decir, frente a la exposición inicial a la situación que genera angustia, y en la cual la persona siente que pierde su identidad moral, la sensación perdura en forma residual y acumulativa, de manera que, al volver a exponerse a nuevas situaciones que lo gatillan, la respuesta es aún más intensa. Cuando no se resuelve, las situaciones se repiten, y de acuerdo con la resiliencia del profesional, se puede instalar el desgaste profesional o burn-out o la fatiga por compasión.

La ambigüedad, incertidumbre e imprevisibilidad que caracteriza la atención de neonatos enfermos, predisponen muy especialmente a los profesionales de esta área a padecer estrés moral. En la sala de neonatología se viven a diario situaciones éticamente complejas, con conflictos de valores y cambios frecuentes en las políticas y en las prácticas.⁶

El estrés moral tiene un enorme impacto en la persona en su totalidad, que por supuesto, excede el ámbito estrictamente laboral. El espectro de sensaciones que genera son variadas; se señalan entre las más frecuentes, culpa, enojo, ansiedad, depresión, sensación de desamparo y sentimientos de fracaso. En la esfera laboral, genera falta de colaboración o cohesión, recambios permanentes en el equipo y aumento del ausentismo, entre otras.

Cuando todo esto se combina con el aislamiento y la minimización del problema, el malestar se acentúa. El estrés moral deteriora progresiva e inadvertidamente la calidad del cuidado y el ambiente laboral, aumenta la sensación de malestar en un círculo vicioso, del cual, una vez que se instala, es muy difícil escapar.

¿RESILIENCIA O COMPASIÓN?

Los profesionales de la salud estamos insertos en escenarios de altísima densidad emocional.^7,8  Son muchos y muy intensos los sucesos que ocurren en la atención cotidiana de los recién nacidos internados en un servicio de neonatología.

Aún más numerosas y diversas, tantas como personas que intervienen en cada suceso, son las experiencias subjetivas del neonato, de la familia y de los profesionales intervinientes en su atención. Si combinamos todas estas variables, y sumadas al estrés moral al cual aludimos previamente, el profesional se puede sentir atrapado en una encrucijada de la cual resulta muy difícil resultar ileso.

¿Cuál podría ser entonces, la variable que determina la diferencia entre profesionales que sufren o “se queman” y aquellos otros que disfrutan de su trabajo?

Si se sigue el razonamiento clásico, la resiliencia parece ser determinante a la hora de evitar que el estrés moral “quiebre” al personal de enfermería a nivel personal y profesional. La resiliencia moral se define como la habilidad para continuar actuando en pro del bien a pesar de las situaciones de estrés moral, sin impacto negativo o residuo moral. En cierta manera significa desarrollar una capacidad para tolerar el estrés moral.⁶

Dentro de estas capacidades que se requieren para desarrollar resiliencia, se encuentran descriptas la flexibilidad, la sensibilidad moral, la apertura a diferentes puntos de vista, y -muy interesante- el desarrollo de un mayor autocuidado.⁸

La resiliencia no basta. Nótese que la propia definición insiste en el desarrollo de una tolerancia por parte de los profesionales. Parece que se sigue cargando su ya pesada mochila con más exigencias, pero sin aportar respuestas acerca de cómo funcionar mejor frente a esos factores de estrés personales o profesionales.

Advierte Enric Benito, médico paliativista español, que la ciencia tradicional ha excluido a la conciencia, el mundo interior de las personas, las preocupaciones, los miedos y las emociones, de su ámbito de estudio. La formación especial de los médicos y otros profesionales de la salud desde el paradigma biomédico y la visión mecanicista de la realidad tampoco colabora en este sentido. Esa “medicina sin conciencia”, que niega, bloquea o reprime el mundo interior de los pacientes y de los profesionales, añade sufrimiento a la experiencia del paciente, que ya se encuentra en situación de vulnerabilidad, y al propio profesional que contacta con ese dolor en forma cotidiana.

El movimiento conocido como “medicina centrada en la persona” empieza a incorporar en la formación de los profesionales de salud, los recursos que necesitan para afrontar y cuidar los aspectos subjetivos de las personas que atienden. ¿Pero qué sucede con los profesionales de la salud? ¿Con qué recursos cuentan para exponerse diariamente a altísimas cuotas de sufrimiento de pacientes y familias?

Trabajar en un entorno donde el sufrimiento es intenso requiere algunos recursos y habilidades personales que no se enseñan en las facultades de ciencias de la salud, y hacerlo sin ellas es exponerse al riesgo de enfermar mentalmente.⁸

¿Se puede entonces, atender ese mundo interior de las personas, con eficiencia, empatía y sin correr el riesgo que el profesional enferme?

El déficit en la enseñanza de estas habilidades es histórico. Se sustenta además en creencias y mitos erróneos de larga data también. Una es la creencia del “superhéroe”, o la visión romántica de la profesión, que exige a los profesionales de la salud cualidades extraordinarias, diferentes a las del resto de las personas, que los hacen tolerar todo sin verse afectados. En nombre de esta creencia, por ejemplo, se los ha aplaudido en plena pandemia, pero no se adecuó el salario al esfuerzo que se realizó y se sigue realizando. Justifica las guardias eternas, las vacaciones postergadas, y cualquier tipo de explotación y abuso laboral. Además “deshumaniza”: al rotularlos como dotados de cualidades tan especiales se saca a los profesionales de la categoría a la cual naturalmente pertenecen, que es la especie humana.

¿Tienen los profesionales de la salud, vocación por el cuidado del otro? Sí.

¿Ese talento o cualidad para cuidar al otro ha sido determinante en la elección por una profesión? Sin dudas.

¿Ese talento y esa elección dotan de cualidades extraordinarias, de seres angelicales que todo lo toleran? No. Definitivamente no.

¿Entonces?

AUTOCONCIENCIA Y AUTOCOMPASIÓN: SOBRE LA NECESIDAD DE “DESPERTAR”

Es cierto que la formación o entrenamiento en habilidades compasivas y en herramientas que orienten en la comprensión del mundo interior de las personas que intervenimos en la relación terapéutica es bastante pobre. La actitud compasiva puede desarrollarse y aprenderse.

Estudios realizados en el ámbito de la formación médica han señalado que hasta un 53 % de las personas piensan que los médicos no atienden de manera compasiva. Entre los atributos que las personas destacan para calificar a un profesional como compasivo, se encuentran la autenticidad, amorosidad, comprensión, amabilidad y ciertas habilidades comunicacionales, entre otros. En la misma línea, Lown ha afirmado que “…el foco de la educación médica de pre y postgrado … debería ser el desarrollo de habilidades y atributos que favorezcan la compasión a lo largo de la carrera y que, de manera transversal, guíen el currículo. Es fundamental adicionar un liderazgo importante en los ambientes de práctica clínica que favorezcan y refuercen el quehacer compasivo de los estudiantes”.¹⁰

No se desconoce la importancia de la gestión y del desarrollo de políticas de respeto hacia los derechos más esenciales de los trabajadores de la salud, ni de la importancia de la implementación de políticas humanizadas que incluyan el cuidado del que cuida. Con esto se señala, que toda estrategia de humanización, para que provoque un cambio radical y sostenible en el tiempo, debe comprometer a la gestión micro- y macro-. No obstante, hay un territorio individual que todo profesional puede explorar para fomentar el desarrollo de habilidades compasivas, que contribuyan en su propio bienestar, con el consiguiente impacto en la calidad del cuidado que presta.

En la definición de compasión que presentamos más arriba, hemos de notar que el primer movimiento compasivo se produce en dirección interna: es la sensibilidad y apertura hacia nuestra propia experiencia de sufrimiento.

Es precisamente ese registro del sufrimiento propio, y con ello, la delicadeza hacia nosotros mismos al reconocernos sufrientes, lo que suele estar ausente, postergado o enmascarado en los profesionales de la salud. Cuesta atender las propias necesidades, bajar el volumen de la autocrítica y cultivar diálogos internos amables y cuidadosos con nosotros mismos.

La compasión circula en tres flujos: compasión hacia uno mismo (auto-compasión), compasión hacia otros y recibir compasión de los otros (Gilbert et al., 2017). La compasión es un proceso dinámico, puesto que las diversas direcciones o flujos de experiencia compasiva interactúan entre sí y favorecen o limitan (si no hay desarrollo) los otros flujos. Los profesionales de la salud tienen gran facilidad, talento natural como ya se señaló, para cuidar del otro, para ser compasivos con las necesidades del otro. Sin embargo, tienen más dificultades para desarrollar la autocompasión, que es la capacidad de responder con calidez frente a nosotros mismos en momentos de sufrimiento, aceptarnos, ser empáticos con nuestra existencia y tener la intención de apoyarnos con cariño, y también aceptar la compasión desde el otro, básicamente, de su ayuda o acompañamiento en momentos de dificultad.

Este “primer movimiento” hacia el interior de nosotros mismos, hacia el registro de las propias heridas o malestar es tan simple como contra intuitivo si se considera que estamos inmersos en una sociedad que en-mascara y parchea la finitud de la existencia, condena cualquier tipo de sufrimiento, y propone como meta alcanzar una felicidad frívola, egoísta y vacía de contenido. Busca rellenar ese cierto vacío existencial que aqueja, con recetas que empujan a “hacer” y “tener”, alejándonos cada vez más del ser. Puede que esta sea una de las razones por las cuales cuesta mirar hacia adentro.

Pero sin este primer paso, será muy difícil ser terreno fértil para el cultivo de la compasión. ¿Cómo empezar? Practicando la autoconciencia, definida como “un proceso de cuidadosa observación de lo que momento a momento, se produce en cada persona y en nuestro alrededor, mientras se mantiene una actitud abierta, sin juicios, simplemente viendo lo que sucede en la realidad”.⁸

Esa observación de “lo que pasa y lo que nos pasa”, momento a momento, puede traer muchos beneficios en el bienestar general y en las tareas asistenciales. Una persona que adopta un enfoque basado en esta autoconciencia, que entrena su atención “puede permanecer serena y ecuánime incluso en las situaciones clínicas que provocan más estrés. Ser conscientes, estar conectados con la propia experiencia interna, permite elegir cómo queremos actuar, en lugar de utilizar patrones de conducta reactivos y automáticos”.⁸ A partir del registro de la propia experiencia interna, se puede conectar auténtica y terapéuticamente con la experiencia subjetiva de ese otro, en este caso, sujeto de cuidado. La autoconciencia permite anclar en un terreno seguro y estable de paz con nosotros mismos. Desde allí puede continuar fluyendo el proceso compasivo, que se abre al sufrimiento del otro con la intención de aliviarlo, pero sin que se produzca ese “contagio emocional” que nos conduciría a actuar en forma reactiva y automática.⁹

Frente al interrogante ¿cómo?, no existen respuestas estereotipadas o recetas que funcionen en todos los casos. Sí existen algunos programas de reducción del estrés basados en la atención plena que cuentan con un respaldo empírico cada vez mayor.¹⁰  También técnicas adaptadas desde prácticas contemplativas orientales, como el MSBR (Mindfulness-Based Stress Reducción), CEB (Cultivating Emotional Balance), y CCT (Compation Cultivation Training), entre otras, que se utilizan en algunas universidades como herramientas de mejora en la calidad de vida de los profesionales.

La neurociencia y la psicología han realizado muchos aportes que permiten comprender desde una mirada “científica” el modo en que contactamos con el sufrimiento, cómo procesamos las emociones, cómo funcionamos frente a los estresores. Conocemos las bases neurobiológicas y los circuitos de la compasión, el funcionamiento de las “neuronas espejo”, la autorregulación emocional.

Sin negar la utilidad de estas técnicas, siempre existe la posibilidad de que estos procesos sean también autogestionados por las personas. La propia experiencia de insatisfacción e incomodidad puede ser el motor de la propia búsqueda.

Hay lecturas que pueden resultar reveladoras. Hábitos saludables que se postergan indefinidamente y que tienen que ver con el cuidado de cada uno. Los vínculos auténticos también se postergan o se descuidan. Se necesitan relaciones saludables con niveles de autenticidad que permitan mostrarnos tal como somos, vulnerables y frágiles, sin correr riego alguno. Hay pensadores y referentes que pueden inspirar el cambio. Hay quienes ejercitan la escritura reflexiva. Se pueden aprender ejercicios de respiración y autoobservación. Todo está disponible, la mayor parte de estos recursos son gratuitos. Solo se necesita la voluntad de emprender esa búsqueda.

A MODO DE CONCLUSIÓN

La compasión puede aprenderse, debe cultivarse y permite modular el riesgo de estrés empático. En otras palabras, la compasión cuida tanto al que la ofrece como a quien la recibe. La compasión está en la naturaleza humana. Hay en nuestra esencia una “motivación cuidadora”. Como bien se ha afirmado, “el cultivo y la expansión de la compasión no serían un giro nuevo sin precedentes, sino, más bien, el redescubrimiento de nuestra verdadera naturaleza al quitarnos capas de ignorancia y soberbia. El cultivo de la compasión implica reconocernos como seres vulnerables que enferman, envejecen y están expuestos a una infinidad de maneras de sufrir. Paradójicamente de este reconocimiento de nuestra vulnerabilidad compartida surge la fuerza verdadera de la conexión, frente a la cual la seudofortaleza del egocentrismo tóxico, tan típico de nuestro tiempo, palidece en comparación”.¹¹

Considerando la altísima densidad emocional de las unidades de cuidados críticos y especialmente de las unidades de cuidados intensivos neonatales, que lidian con situaciones de sufrimiento, algunas incluso catalogadas como tabúes, como son la muerte y la enfermedad de los más pequeños, el cultivo de la compasión y el desarrollo de la autoconciencia pueden marcar una diferencia significativa en el bienestar personal y profesional de quienes trabajan a diario con el desafío de brindar cuidados a recién nacidos enfermos o prematuros, y con el más difícil arte de acompañar cuando ya no es posible curar.

*Abogada. Licenciada en Enfermería. Especialista en Enfermería Neonatal. Docente de la Escuela Superior de Medicina de la Universidad Nacional de Mar del Plata. Miembro del Comité de Bioética de los Hospitales Públicos HIGA-HIEMI de Mar del Plata. ORCID: 0000-0002-0622-0739
Correspondencia: marianelabalanesi@gmail.com
Conflicto de intereses: ninguno que declarar.
Recibido: 24 de marzo de 2022.
Aceptado: 4 de octubre de 2022.
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/2rs4s0jfk

REFERENCIAS

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3. Prentice TM, Janvier A, Gillam L, Donath S, Davis PG. Moral Distress in Neonatology. Pediatrics. 2021 Aug; 148(2):e2020031864.
4. Cavaliere TA, Daly B, Dowling D, Montgomery K. Moral distress in neonatal intensive care unit RNs. Adv Neonatal Care. 2010 Jun; 10(3):145-56.
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6. Konikoff L, Grinbaum R. En: “Distrés moral en las Unidades de Cuidados Intensivos Neonatales”. Programa de Actualización en Neonatología (PRONEO). Décimo Noveno Ciclo. Módulo 1. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires; 2018.pp.135-57.
7. Benito E. (2019). Cuidarnos para poder cuidar. [Consulta: 29-09-22]. Disponible en: https://www.researchgate. net/publication/330578384_Cuidarnos_para_poder_cuidar
8. Prentice TM, Gillam L, Davis PG, Janvier A. The use and misuse of moral distress in neonatology. Semin Fetal Neonatal Med. 2018 Feb; 23(1):39-43.
9. Lown BA, Rosen J, Marttila J. An agenda for improving compassionate care: a survey shows about half of patients say such care is missing. Health Aff (Millwood). 2011 Sep; 30(9):1772-8.
10. Cohen-Katz J, Wiley SD, Capuano T, Baker DM, et al. The effects of mindfulness-based stress reduction on nurse stress and burnout, Part II: A quantitative and qualitative study. Holist Nurs Pract. 2005 Jan-Feb;
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11. Brito Pons, G. Compasión: la revolución silenciosa y necesaria. Prólogo. En “Cuidado compasivo. Diez miradas sobre el acto de cuidar”. Fundación Keralty, Colombia, 2021. Págs.7-12.