Revista Enfermería Neonatal N° 39 - Agosto 2022

Revisión de técnicas: Aspectos prácticos y recomendaciones para la manipulación de la nutrición parenteral en recién nacidos internados en la unidad de cuidados intensivos neonatales

Reviewing techniques: Practical aspects and recommendations for manipulation of parenteral nutrition in neonates admitted to the neonatal intensive care units
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Lic. Sabrina Medina* – Lic. Flor Azucena Rodríguez**

RESUMEN

La nutrición parenteral total (NPT) es la administración de nutrientes por una vía endovenosa central y por un lumen exclusivo en forma continua. Es un procedimiento que requiere de cuidados seguros de enfermería en el almacenamiento cuidando una adecuada temperatura y continuidad en la cadena de frio durante su trasporte, en la recepción de la bolsa, y en su preparación y conexión. Es fundamental la correcta técnica aséptica durante el proceso de preparación y conexión, además de asegurar la protección del envase en conjunto con el equipo de infusión. Durante la administración de NPT, es fundamental el uso de dispositivos adecuados para reducir el riesgo de infecciones asociadas al cuidado de la salud, cambiar las soluciones cada 24 horas y realizar el cálculo del flujo de glucosa. Enfermería cumple un rol fundamental en el cuidado de recién nacidos con NPT.

Palabras clave: nutrición parenteral total, unidad de cuidados intensivos neonatales, recién nacido, enfermería, paquetes de atención al paciente.

ABSTRACT

Total parenteral nutrition (TPN) is the continuous administration of nutrients through a central intravenous line and through an exclusive lumen. It is a procedure that requires safe nursing care in storage, taking care of an adequate temperature and continuity in the cold chain during its transportation, in the reception of the bag, and in its preparation and connection. The correct aseptic technique is essential during the preparation and connection process, in addition to ensuring the protection of the container in conjunction with the infusion set. During the administration of TPN, the use of appropriate devices is essential to reduce the risk of infections associated with health care, change solutions every 24 hours and perform the calculation of glucose flow. Nursing plays a fundamental role in the care of newborns with TPN.

Keywords: total parenteral nutrition, neonatal intensive care units, infant newborn, nursing, patient care bundle.


Cómo citar:

Medina S, Rodríguez FA. Aspectos prácticos y recomendaciones para la manipulación de la nutrición parenteral en recién nacidos internados en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Rev Enferm Neonatal. Agosto 2022;39: 30-37.


INTRODUCCIÓN:

La nutrición parenteral total (NPT) es una estrategia nutricional de aporte de nutrientes esenciales al recién nacido prematuro. Las actualizaciones recomiendan proveer un soporte nutricional adecuado por vía endovenosa desde el primer día de vida teniendo en cuenta la patología al nacer y el estado del sistema digestivo. En las situaciones en las cuales sea imposible utilizar el tracto gastrointestinal, la NPT se establece como el método más apropiado para garantizar el correcto estado nutricional del recién nacido (RN). Puede ser acompañada, en forma paralela, con la topicación orofaríngea con calostro, nutrición enteral trófica y nutrición enteral.1

Objetivo general: administrar en forma correcta y segura la solución de NPT.

Dirigido a: personal de enfermería que se desempeña en el área de cuidados intensivos neonatales (UCIN).

Población: recién nacidos pretérmino y patologías especificas con requerimiento de NPT.

Indicaciones de nutrición parenteral total

• Todo neonato que no se encuentre en condiciones clínicas de recibir nutrición enteral.
• RN prematuros de bajo peso al nacer (inferior a 1500 g), o con retardo de crecimiento intrauterino (RCIU), hasta alcanzar un aporte enteral suficiente.
• Recién nacidos con intolerancia digestiva o aportes enterales restringidos por riesgo elevado de enterocolitis necrotizante.
• Malformaciones del aparato digestivo que no permiten temporalmente la alimentación enteral suficiente.
• Enterocolitis necrotizante.
• Intestino corto y otros síndromes de malabsorción.
• Derrames quilosos (pleural o peritoneal).
• Dehiscencia o rotura esofágica con mediastinitis.

Contraindicaciones

• Cuando el paciente tiene un tracto gastrointestinal funcional y recibe al menos el 66 % de sus requerimientos totales por vía enteral.
• Es una contraindicación temporal cualquier situación que impida la utilización de nutrientes, entre ellas están incluidos el shock, la inestabilidad hemodinámica grave y demás procesos patológicos importantes.2

Debe recordarse que las diferentes patologías graves se acompañan de pérdidas energéticas altas, lo cual sugiere que estos pacientes deben recibir nutrición tan pronto sea posible.

Vías de acceso

• La NPT debe ser administrada por un acceso vascular central y/o de inserción periférica central (PIC, percutáneo) cuando la osmolaridad es mayor a 700-800 mOsm/L.
• Con una osmolaridad inferior a 600 mmol/L se puede administrar por vía periférica en una vena periférica de mayor calibre (vena mediana, basílica y cefálica), situación poco frecuente en el servicio de neonatología.

Precauciones

• Corroborar el nombre correcto del paciente con al menos 2 datos seguros que coincidan con la indicación y la fórmula prescripta de la solución de NPT a administrar
Corroborar la fecha de elaboración y la fecha de vencimiento de la solución de NPT.
• Mantener la solución de NPT en la heladera para su conservación entre 4-8 °C; sacarla de la heladera 30 minutos antes de su administración.
• La NPT 0 o de inicio es una fórmula estándar que puede administrarse en todos los neonatos hasta la llegada de NPT indicada especialmente para el paciente en función a sus necesidades nutricionales. Se podrá conservar a temperatura ambiente dentro de su envase original. En el momento de la administración se mezclarán sus componentes; la estabilidad después de mezclarla, se mantiene durante 24 h a temperatura ambiente.3

Materiales y equipos para la preparación y colocación

Bolsa de solución de NPT y bolsa fotoprotectora.
• Filtro. Se recomienda la utilización del filtro de 1,2 micras (µ) para soluciones con lípidos y de 0,22 µ en la de aminoácidos y dextrosa en solución de NPT 0 o bolsa de inicio.
• Sistema opaco de infusión o tubuladuras de infusión para las NPT que contengan lípidos, ya que la exposición a la luz provoca daño lipoperioxidativo.4
• Tapón sin aguja con sistema tipo luer-lock.
• Equipo estéril (guantes, campos).
• Barbijo.
• Gasas estériles.
• Alcohol al 70 %.
• Bomba de infusión volumétrica.

Procedimiento con 1 operador

El procedimiento se realiza con técnica aséptica (Figuras 1 a 4).

1. Lavado de manos.
2. Desinfectar la superficie donde se realizará el procedimiento de preparación de la NPT. El sector de preparación de medicación es el lugar recomendado para realizar el procedimiento. Para asegurar la técnica estrictamente estéril realizarla entre dos operadores.
3. Retirar la solución de la heladera 30 minutos antes de la preparación; dejarla sobre una superficie limpia alejada de toda fuente de calor. Evitar el uso de calefactor directo, la luz solar y la inmersión en agua caliente.
4. Identificar con el nombre del paciente, la fecha de preparación y de vencimiento en la etiqueta de la bolsa de NPT.
– Corroborar nuevamente que la NPT corresponda al paciente correcto.
– Corroborar las fechas de elaboración y vencimiento.
– Observar que la mezcla no presente distinta coloración, sedimentos o separación en fases, aspectos que anularían su uso.
– Verificar la integridad de la bolsa.
5. 
Realizar nuevamente un lavado de manos con agua y jabón o alcohol en gel, según la norma institucional de lavado de manos.
6. Colocarse el barbijo cubriendo correctamente la nariz y la boca.
7. Repetir la higiene de manos.
8. Colocarse los guantes estériles.
9. Colocar el campo estéril sobre el sitio de la preparación.
10. Retirar la bolsa protectora de la bolsa de NPT y dejar el extremo de esta (conexiones y válvulas selladas) sobre el campo estéril.
11. Colocar sobre el campo, el equipo de infusión y las gasas estériles embebidas con alcohol al 70 %.
12. Insertar al sistema opaco de infusión el filtro de 1,2 µ en el extremo distal y el extremo proximal a la bolsa de solución de la NPT.
13. Purgar el sistema lentamente para evitar que se formen burbujas.
14. Trasladar el equipo una vez purgado hacia el paciente, colgar en el pie de suero la bolsa de solución de NPT con la correspondiente bolsa fotoprotectora.
15. Realizar la desinfección de la conexión catéter-equipo de infusión con 2 gasas impregnadas en alcohol al 70 % con un frotado vigoroso durante 15 segundos. Antes de realizar la desconexión de la NPT a cambiar, se recomienda ocluir el lumen con el clamp original, como práctica segura para evitar el retorno de sangre. Este proceso es más seguro si se realiza entre dos personas. Un profesional conecta en forma estéril, otro profesional ofrece las conexiones en forma limpia.
16. Conectar la solución de NPT e insertar la guía en la bomba de infusión continua. Programar el volumen total a administrar y el ritmo de infusión indicado.
17. Iniciar la infusión y retirar el clamp del lumen.
18. Terminado el procedimiento, desechar el material descartable y realizar un lavado de manos.
19. Registrar la fecha, la hora de colocación y el nombre del profesional que colocó la NPT al paciente.3,4

Paquetes de medidas (care bundles) para el cuidado del recién nacido con nutrición parenteral total

Son procedimientos efectivos para prevenir las bacteriemias asociadas a los catéteres venosos centrales (CVC): umbilical, percutáneo o de inserción periférica (PIC), que realizados todos juntos tienen alta efectividad.

1- Relacionadas con la preparación

Lavado de manos.
Desinfección de la mesada de preparación con alcohol o de la campana del flujo laminar.
Colocación de campo estéril para la preparación.
Colocación de guantes estériles.
Colocación de barbijo.

2- Relacionadas con la conexión y administración de la NPT

Lavado de manos.
Colocar guantes estériles.
Desinfección del tapón sin aguja con sistema luer-lock (Tabla 1) con alcohol al 70 %. Realizar fricción no menor a 15 segundos, o colocar el tapón sin aguja si se observara ausencia del mismo.
Colocar la bolsa fotoprotectora para cubrir en su totalidad la bolsa de solución de la NPT y rotular con fecha, hora de inicio y firma del profesional.
Cambiar las soluciones de NPT como máximo cada 24 horas.

3- Relacionadas al catéter venoso central

Cambiar el set completo de infusión (sistema opaco de guías y filtro) de la solución de NPT cada 24 h.
Recambiar los tapones con válvula luer-lock cada 7 días según las recomendaciones.
Realizar curaciones del sitio de inserción cada 7 días con antisépticos reglados como la clorhexidina al 2 % acuosa.

RECOMENDACIONES GENERALES

A. Relacionadas con el catéter

Se recomienda destinar un acceso exclusivamente para la administración de la NPT, sin embargo, en neonatología esto puede ser difícil, por ello, si no fuera posible, se destinará una luz a este fin (Tabla 2).
En este caso, se comprobará la compatibilidad del fármaco para seguridad de los medicamentos con la solución de NPT. Esta estará debidamente identificada y no se desconectará para la extracción de sangre o la administración de otros fármacos. Se utilizarán preferiblemente bioconectores de sistema sin agujas con extensión para perfusión en Y.
Evitar el uso de rutina de llaves de 3 vías en el lumen exclusivo de infusión de NPT.
Observar el sitio de inserción y fijación del catéter. Las curaciones se realizan semanalmente siempre que el sitio de inserción se encuentre limpio, sin restos hemáticos y con la curación correctamente sellada con apósito autoadhesivo.

Evitar la administración de soluciones en paralelo, la administración de fármacos y las transfusiones por el mismo lumen de infusión de la NPT.
Se recomienda utilizar un tapón con sistema cerrado sin agujas tipo luer-lock, entre la luz del lumen del catéter y el filtro de la solución de NPT cuando se cuenta con un lumen exclusivo para la administración de la solución.
Se recomienda mantener la asepsia en la manipulación del catéter y el sistema de infusión.5

B. Relacionadas con la bolsa de solución de la nutrición parenteral total y su sistema de infusión

• Las bolsas de solución de NPT deben ser almacenadas en la heladera entre 4° y 8 °C y protegida de la luz hasta su administración. Temperaturas superiores desestabilizan la solución y podrían hacer que precipite la solución; por el contrario, temperaturas más bajas podrían congelar la mezcla y ocasionar ruptura lipídica.
• Se recomienda utilizar un sistema opaco de infusión porque el oxígeno y la luz son los principales causantes de la degradación de los componentes de la NPT, y en su mayoría, de las vitaminas y los lípidos.4
• La solución de NPT no debe permanecer más de 24 horas en infusión constante, porque pierde la estabilidad de la mezcla y existe alto riesgo de crecimiento bacteriano.
• No introducir medicación en la bolsa de solución de nutrición parenteral.
• Se recomienda evitar la colocación de medicamentos
u otras soluciones parenterales en paralelo a la solución de NPT.
• Evaluar que no exista pérdida de contenido de la solución en las conexiones y en el trayecto de la tubuladura.
• En situaciones de emergencia quirúrgica, inestabilidad hemodinámica y recambio de catéter, se suspende y se descarta la solución de NPT. Evaluar el riesgo de hipoglucemia.6,7

C. Relacionadas con el paciente

• Evaluar el estado general del recién nacido: controles de glucemia, balance hídrico y temperatura corporal.
• Es importante recordar que la disminución o aumento del ritmo de infusión de la solución altera el flujo continuo de glucosa y las glucemias del recién nacido. Se recomienda controlar la glucemia de acuerdo con el diagnóstico del recién nacido, según la indicación médica.
• Observar el sitio de inserción del catéter, si hay signos de infección, presencia de cordón por flebitis en el trayecto del catéter percutáneo y pérdida de solución pericatéter.
• Evaluar los efectos adversos: híper/hipoglucemia, hiperlipidemia, y alteraciones del medio interno.

D. Relacionadas con el ritmo de infusión

• Calcular el flujo de glucosa por minuto que recibe el paciente de acuerdo con el ritmo de infusión por turno. Registrar y volver a calcular si se modificara el ritmo de infusión.
• Si la infusión se retrasa, no se debe aumentar la velocidad de infusión para recuperar el volumen perdido.
• Si la nutrición se termina antes de la hora prevista
o es preciso suspenderla, se debe administrar dextrosa a la misma concentración y al mismo ritmo de infusión que estaba infundiendo la NPT.7

Registros de enfermería

a) Registrar el procedimiento.
b) Fecha y hora de inicio.
c) Registrar el ritmo de infusión y la modificación del goteo.
d) Calcular el flujo de glucosa de acuerdo con el flujo del goteo y registrar.
e) Registrar las novedades o complicaciones mecánicas relacionadas con la NPT:
– Acodamiento del catéter.
– Si se observa resistencia en el lumen de infusión.
– Recambio del sistema de tubuladuras por detectarse defectos en el material de estas o ruptura del filtro.

CONCLUSIONES

En la administración de NPT a los recién nacidos, la técnica utilizada durante todo el proceso, desde la preparación hasta la conexión en el acceso del paciente, es clave para una correcta implementación del cuidado. Planificar la colocación y el uso de los accesos vasculares es fundamental para la infusión segura de la NPT, previniendo riesgos potenciales para los pacientes. La generación de protocolos basados en las recomendaciones de la evidencia sirve para orientar la práctica en la UCIN a fin de brindar un cuidado oportuno y seguro.

* Esp. en Pediatría. Diplomada en seguridad del Paciente, Enfermera asistencial del Servicio de Neonatología. Hospital SAMIC El Calafate. ORCID: 0000-0002-0906-2916.
** Esp. en Pediatria. Enfermera asistencial del Servicio de Neonatología. UCIN Hospital SAMIC El Calafate.ORCID:0000-0002-6306-5499.

Correspondencia: licsabrinamedina@gmail.com
Conflictos de interés: ninguno que declarar.
Recibido: 28 de abril de 2022
Aceptado: 12 de julio de 2022
ARK-CAICYT: http://id.caicyt.gov.ar/ark:/s25916424/yoje16zqt

 

REFERENCIAS

1. Pedrón Giner C, Cuervas-Mons Vendrel M, Galera Martínez R, Gómez López L, et al. Guía de práctica clínica SENPE/SEGHNP/SEFH sobre nutrición parenteral pediátrica. Nutr Hosp. 2017; 34(3),745-758.
2. Dirección Nacional de Maternidad e Infancia del Ministerio de Salud de la Nación Argentina. Nutrición del niño prematuro. Recomendaciones para las unidades de cuidados intensivos neonatales, Año 2015. [Consulta:
17- 07-22]. Disponible en: https://www.sap.org.ar/docs/comites/cefen/nutricion_prematuros_2016.pdf
3. Gomis P, Ángel G. Nutrición Parenteral. En: Tratado de la Nutrición. Gil Hernández A, editor. Edición Acción Médica; 2005.p.169-204.
4. Miranda D, Castillo C, De Pablo S. Alimentación parenteral: factores ambientales y químicos asociados a su estabilidad. Rev Chil Pediatr. 2007; 78(3):277-283.
5. Manero Montañés P, Pazos Espínola RA, Calleja Bonet J, Garzón Montero A et al. Nutrición parenteral en neonatología. Cuidados de enfermería. Revista Sanitaria de Investigación 2021. [Consulta: 16-07-22]. Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/nutricion-parenteral-en-neonatologia-cuidados-de-enfermeria/
6. Padilla Fortunatti CF. Impact of two bundles on central catheter-related bloodstream infection in critically ill patients. Rev Latino-Am Enfermagem. 2017; 25:e2951.
7. Ministerio de Sanidad y Consumo y Bienestar Social, Plan Nacional de Resistencia a Antibióticos, Prevención de complicaciones relacionadas con accesos vasculares de inserción periférica. Programa Flebitis Zero.[Consulta: 16-07-22]. Disponible en: https://resistenciaantibioticos.es/es/publicaciones/prevencion-de-complicaciones-relacionadas-con-accesos-vasculares-de-insercion
8. Grupo de Nutrición y Metabolismo Neonatal. Sociedad Española de Neonatología. Nutrición parenteral en el recién nacido prematuro de muy bajo peso. Propuesta de un protocolo de actuación tras revisión de la evidencia científica. Madrid: Editorial Ergon: 2017. P. 58. [Consulta: 16-07-22]. Disponible en: https://www. seneo.es/images/site/publicaciones/libros/Nutricion_parenteral.pdf