COMENTARIO DE ARTÍCULO: Reduciendo la lesión cerebral en los recién nacidos prematuros en la sala de partos

OViaroli F, Cheung PY, O’Reilly M, Polglase GR, et al.
Front Pediatr. 2018;6:290
Comentado por: Lic. Esp. Aldana Ávila*

RESUMEN

El daño cerebrovascular es una de las principales consecuencias adversas del nacimiento prematuro. Estudios recientes han focalizado su atención en los factores que contribuyen al desarrollo de lesiones cerebrales inmediatamente después del nacimiento. Entre estos factores, la hipotermia y la baja saturación cerebral de oxígeno durante la reanimación en sala de partos, y los volúmenes corrientes elevados durante el apoyo respiratorio, se asociaron con mayor riesgo de daño neurológico grave.

En los prematuros, el conocimiento de las causas y la prevención del daño cerebral, deben ser aplicados antes y en el momento del nacimiento. El enfoque preventivo y terapéutico, que incluye el pinzamiento en el momento adecuado del cordón umbilical, el monitoreo de los cambios fisiológicos durante la reanimación en sala de partos mediante oximetría de pulso, el monitoreo de la función respiratoria, la espectrocopía cercana al infrarrojo y el alfa EEG, pueden minimizar el daño cerebral.

Además, la administración postnatal de cafeína u otros tratamientos nuevos potenciales (por ejemplo proangiogénicos, antioxidantes, hormonas o células madres) podrían mejorar la evolución a largo plazo del neurodesarrollo en los niños prematuros.

Palabras clave:niños, recién nacidos, reanimación neonatal, muy bajo peso al nacer, lesión cerebral, he-morragia intraventricular.

ABSTRACT

Cerebrovascular injury is one of the major detrimental consequences of preterm birth. Recent studies have focused their attention on factors that contribute to the development of brain lesions immediately after birth. Among those factors, hypothermia and lower cerebral oxygen saturation during delivery room resuscitation and high tidal volumes delivered during respiratory support are associated with increased risk of severe neurologic injury. In preterm infants, knowledge about causes and prevention of brain injury must be applied before and at birth. Preventive and therapeutic approaches, including correct timing of cord clamping, monitoring of physiological changes during delivery room resuscitation using pulse oximetry, respiratory function monitoring, near infrared spectroscopy and alpha EEG, may minimize brain injury, Furthermore, postnatal administration of caffeine or other potential novel treatments (e.g., proangiogenic therapies, antioxidants, hormones, or stem cells) might improve long-term neurodevelopmental outcomes in preterm infants.

Keywords: Neonatal Intensive Care Unit, parents, concerns, discharge, qualitative research.

Cómo citar:

Ávila A. Comentario. Rev Enferm Neonatal. Abril 2019;29:45-49.

INTRODUCCIÓN:

La sobrevida de los recién nacidos prematuros (RNPT) en nuestro país sigue siendo muy dispar. En algunas regiones, la sobrevida ha aumentado significativamente, mientras que en otras la situación ha empeorado. El aumento de la sobrevida trae aparejado consigo, el aumento de la discapacidad en los sobrevivientes. La disminución de esta complicación es un desafío para todas las unidades neonatales. La ceguera y la disminución de la visión causada por retinopatía del prematuro (ROP) tienen fuertes y claras recomendaciones para prevenirlas y tratarlas a tiempo. Sin embargo, las recomendaciones para evitar la parálisis cerebral en todos sus grados y las secuelas en el neurodesarrollo no son tan claras. Los autores desarrollan diferentes aspectos que contribuyen a la prevención del daño cerebral.

Las lesiones cerebrales producidas durante el nacimiento de los RNPT, incluidas las lesiones hemorrágicas o isquémicas, impactan negativamente en los resultados del neurodesarrollo. Cada vez existe más evidencia de que las fluctuaciones en el flujo cerebral y en la oxigenación cerebral regional, el soporte respiratorio brindado en la sala de nacimiento y los cambios en la temperatura inician una cascada inflamatoria que produce, como consecuencia, daño neurológico.

Si bien el cerebro del RNPT es inmaduro y la lesión se produce como consecuencia de varios factores, en este artículo se detallan algunos cuidados que podrían ayudar a mejorar los resultados durante la transición feto-neonatal y posibles enfoques preventivos y terapéuticos para minimizar la lesión cerebral durante la reanimación inicial.

Temperatura

La Organización Mundial de la Salud recomienda mantener la temperatura en los recién nacidos saludables entre 36,7 y 37,7 °C. Por cada grado que desciende la temperatura corporal podría incrementarse la mortalidad cerca de un 28 %. El parto prematuro es un factor de riesgo de hipotermia. Existen algunas prácticas para evitar la pérdida de calor en la sala de partos, dentro de las que se incluye ajustar la temperatura ambiente de la sala de nacimiento, incluido el quirófano y la sala de recepción del recién nacido. Además, utilizar una envoltura de polietileno y colchones exotérmicos para menores de 32 semanas de edad gestacional. Un estudio reciente de García Muñoz R., reportó un aumento de la mortalidad y de la tasa de hemorragia intraventricular (HIV) mayor a grado III, en 635 recién nacidos menores de 30 semanas, con hipotermia documentada al ingreso en la UCIN.¹

Un aspecto que frecuentemente se pasa por alto, es la utilización de gases humidificados y calentados en el soporte ventilatorio, en la sala de partos. Pas y col. demostraron una reducción de los ingresos a la UCIN con hipotermia en RNPT menores de 32 semanas, cuando los gases eran administrados calentados y humidificados. El mismo grupo también demostró una reducción de aproximadamente el 50 % de HIV grave (grado III y IV) cuando los gases eran acondicionados. Mc Grory et al. demostraron una reducción del 66 % de HIV en RNPT de 30 semanas que recibían los gases acondicionados durante el soporte ventilatorio en la sala de nacimiento. La evidencia sugiere la necesidad del acondicionamiento de los gases para disminuir la lesión cerebral.²

Saturación de oxígeno

La recomendación de iniciar la reanimación cardiopulmonar con una fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) baja en la sala de partos en RNPT, está basada en evidencia limitada. En un análisis del estudio TORPIDO (Targeted Oxygen in the Resuscitation of Preterm Infants with Different Inspired Oxygen Fractions) en RNPT de < 28 semanas, se demostró que los RNPT que iniciaban la reanimación con 21 % de oxígeno tenían un riesgo 4 veces mayor de muerte comparados con los que recibían 100 %.³

En otro estudio se comparó reanimar a RNPT con FiO2 de 30 vs. 65 %. El grupo de mayor porcentaje, demostró llegar más rápido a la saturación de 88 %. Un análisis individual de los pacientes de 8 ensayos demostró que el 46 % de los pacientes que iniciaron la reanimación con oxígeno bajo, no llegaron a una saturación de 80 % a los 5 minutos, lo que se asoció a mayor riesgo de HIV. También se observó que en pacientes que iniciaban la reanimación con concentración baja de oxígeno y que demoraban en llegar a los objetivos de saturación, cuando esto se asociaba a bradicardia a los 5 minutos de vida, el riesgo de muerte era cinco veces mayor.⁴

La evidencia sugiere que utilizar niveles bajos de FiO₂ en RNPT podría no ser óptimo. Se requiere realizar un rápido ajuste de la FiO2 administrada para evitar la hipoxia, así como la hiperoxia, ya que se asocia a mayor riesgo de lesión cerebral y de HIV.

Saturación regional cerebral

La espectroscopía cercana al infrarrojo (NIRS) mide la saturación de oxígeno en los tejidos regionales de modo no invasivo. Si bien la saturación de oxígeno en el tejido regional no está disponible para todas las unidades neonatales, podría ser una herramienta de ayuda para prevenir la aparición de HIV grave. En un estudio realizado por Pichler, donde se utilizó pulsioximetría y saturación regional cerebral se observó que el grupo de saturación cerebral más baja se asociaba a mayor riesgo de HIV, aunque en ambos grupos la saturación de oxígeno arterial a los 10 minutos era similar. La medición de la saturación de oxígeno arterial en conjunto con la medición de saturación regional cerebral podría brindar más herramientas para prevenir las lesiones cerebrales.⁵

Volumen corriente (Vc)

Muchos de los recién nacidos < 28 semanas requieren ventilación a presión positiva en la sala de partos. Aunque se administren presiones controladas, rara-mente se mide si el Vc es el adecuado. Existe amplia evidencia, que sustenta que administrar Vc altos durante la ventilación a presión positiva en la sala de recepción, se relaciona a daño pulmonar producido por la ventilación. En estudios en animales se relacionó Vc > 8 ml/kg durante la reanimación inicial con VPP, con daño cerebral inducido por ventilación. Polglase et al., reportaron que utilizar estrategias de Vc alto (> 8 ml/kg) vs. Vc bajo (5-7 ml/kg) en la reanimación inicial de corderos prematuros causa incremento de la inestabilidad hemodinámica cerebral, aumento de la inflamación cerebral, estrés oxidativo y aumento de la extravasación vascular. Estos cambios se relacionan con la regulación de las citoquinas proinflamatorias sistémicas que comprometen la integridad de la barrera hematoencefálica y la circulación neurovascular.⁶

A pesar de la relación entre Vc y HIV los autores sugieren investigar si la utilización de sistemas de ventilación que permitan monitorear la función respiratoria, podría ayudar a prevenir la lesión cerebral inducida por la ventilación.

Transfusión placentaria y manejo del cordón umbilical

El tiempo de ligadura de cordón umbilical en el RNPT continúa siendo objeto de discusión, sin una clara recomendación. Durante mucho tiempo se realizó la ligadura temprana para que el RNPT sea atendido por el neonatólogo lo más rápido posible.

Estudios aleatorizados y varios metaanálisis demostraron una reducción de HIV y mortalidad en la ligadura tardía comparada con la ligadura precoz. Los estudios de comparación en general llaman ligadura temprana cuando se realiza antes de los 30 segundos y tardía cuando se realiza a los 30 segundos o después.

Sin embargo, la ligadura temprana, se asoció con una disminución significativa de la pre- y post carga, mayor resistencia vascular pulmonar, persistencia de la circulación de derecha a izquierda, ductus arterioso persistente, fluctuaciones en la presión y flujo sanguíneo cerebral. Todas estas complicaciones podrían llegar a causar isquemia o hemorragia cerebral.⁷

Otra variable que se ha estudiado y que se sigue estudiando es el ordeñe del cordón umbilical para facilitar el pasaje de sangre hacia el RNPT; todavía no se han realizado recomendaciones en este punto, pero hay trabajos en curso. El inicio de la ventilación antes de la ligadura de cordón podría presentar algunos beneficios extra a los otorgados por la ligadura demorada, pero se necesitan estudios grandes que analicen esta variable.

MONITORIZACIÓN

Monitoreo de la función respiratoria

Durante la reanimación con VPP y máscara, en la sala de recepción, el Vc entregado es variable. En un estudio se observó que los Vc entregados durante la VPP son mayores que el Vc de los recién nacidos que tenían respiraciones espontáneas. La monitorización de la función respiratoria, proporcionaría información en tiempo real, como porcentaje de fuga de la máscara, obstrucción de la vía aérea y Vc entregado. Un pequeño estudio realizado en RNPT < 32 semanas con moni-toreo de la función respiratoria informaron una menor tasa de Vc excesivo en los niños en que se realizaba la monitorización. Sin embargo, no reportaron diferencias en el daño neurológico. Se requieren estudios más grandes para determinar si la monitorización de la función respiratoria en la VPP en la sala de recepción podría disminuir la tasa de HIV.

Ajuste automático de oxígeno

Actualmente existen sistemas que permiten el ajuste automático de la fracción inspirada de oxígeno de acuerdo a la saturación arterial y a los objetivos de saturación. Estos sistemas minimizan los tiempos de exposición a altas o bajas concentraciones de oxígeno y evitan las fluctuaciones en los niveles de saturación arterial. Hasta el momento no existen estudios que evalúen el papel de estos sistemas en la reanimación de RNPT en la sala de recepción.

Alpha electroencefalograma (aEEG)

El aEEG proporciona una evaluación no invasiva continua de la actividad cerebral. Recientemente, ha aumentado el interés en la información que este monito-reo puede brindar durante la transición fetoneonatal y su relación con el daño cerebral y los resultados en neurodesarrollo a largo plazo. Pichler y col. demostraron que los RN > 34 semanas que requirieron reanimación al nacimiento, tuvieron una actividad y oxigenación cerebral disminuidas en la transición inmediata. También fue reportado por Tamussino y col. en niños nacidos de término. De esta manera el monitoreo cerebral que combina aEEG y NIRS podría identificar tempranamente recién nacidos con riesgo de desarrollar daño neurológico.⁸

FÁRMACOS

Cafeína

La cafeína habitualmente se utiliza para prevenir la apnea de la prematurez y además se la asocia con mejores resultados en el neurodesarrollo. Recientemente Katheria y col., en un estudio piloto en 21 prematuros < 29 semanas, demostraron que la administración de cafeína antes de las 2 horas de vida mejora la presión sanguínea y el flujo sistémico cuando se la compara con la administración tardía a las 12 horas de vida.⁹

Dekker y col., mostraron que la administración de este fármaco en sala de partos mejoró el volumen minuto de los niños a los 7-9 minutos de nacimiento en comparación con la administrada en la Unidad de Cuida-dos Intensivos Neonatales. Además, puede haber un efecto neuroprotector debido a su acción antiinflamatoria en el cerebro en desarrollo y modulación del estrés oxidativo. Se necesitan más estudios sobre los beneficios y el impacto en el cerebro en desarrollo. ¹⁰

Terapias proangiogénicas, antioxidantes, hormonas y células madre

Parecería ser una terapia prometedora, pero en la actualidad no hay estudios que avalen su seguridad para ser utilizadas en la sala de recepción.

DISCUSIÓN

Cada vez hay más evidencia que muestra el impacto de los cuidados iniciales en el cerebro en desarrollo. Estos cuidados incluyen la prevención de la hipotermia, la prevención de la hiperoxia, evitar un Vc por encima de 8 ml/kg durante la reanimación inicial y prevenir la hipoxia y la oxigenación regional cerebral baja. Mejorar la atención brindada en sala de partos va a mejorar los resultados a corto y largo plazo en la vida de los recién nacidos prematuros. Se debe practicar la ligadura tardía (≥ 30 seg) hasta que estén disponibles estudios que comparen ligadura tardía o el ordeñe del cordón umbilical o la ventilación previa al corte de cordón. La administración de oxígeno deberá guiarse por oximetría de pulso. La utilización de NIRS podría permitir identificar al RNPT con riesgo de desarrollar HIV. Sin embargo, la monitorización de la función cerebral durante la transición necesita más investigación, como así también el uso de algunas drogas, incluidas la cafeína.

COMENTARIO DEL ARTÍCULO

Lic. Esp. Aldana Ávila°

El desafío para los equipos de salud, ya no solo es que el RNPT sobreviva, sino las condiciones en que va a poder desarrollarse en su vida futura. Brindarle la posibilidad de desarrollar al máximo su potencial, es una deuda para con el recién nacido, su familia, la sociedad y para con nosotros mismos. Este artículo muestra algunas prácticas probadas, otras en estudio, que pueden ayudar a disminuir la lesión cerebral. Poner en práctica algunas de estas recomendaciones, no representa un cambio costoso, pero si un cambio positivo en la atención.

La prevención de la hipotermia puede ser medida como un estándar de calidad de atención de enfermería. La utilización de envoltura plástica, adecuación de la temperatura de la sala de partos y de la sala de recepción y la administración de gases mezclados, calentados y humidificados no son difíciles de lograr y mostraron tener un impacto positivo. Medir la temperatura antes de realizar el traslado a la UCIN y al llegar a ella nos puede mostrar el panorama en la unidad de trabajo.

La utilización de pulsioximetría es fundamental cuando se asiste a un recién nacido de riesgo. La evidencia sugiere no iniciar VPP con FiO2 muy baja y se recomienda ir modificando la FiO2 de acuerdo a la saturación de oxígeno arrojada por el RNPT para evitar tanto la hipoxia como la hiperoxia. En este punto es fundamental tener en cuenta la curva de disociación de la hemoglobina al establecer límites de alarma de la saturación arterial.

Actualmente, en la mayoría de las instituciones, no es posible medir Vc durante la reanimación inicial, sin embargo, se recomienda tener controlada la presión inspiratoria máxima (PIM) cualquiera sea el dispositivo que se utilice, bolsa autoinflable o reanimador con pieza en T para evitar de esta manera administrar Vc superiores a 7-8 ml/kg.

Otro cuidado que es posible lograr, sin aumentar los costos y con un impacto positivo en la salud del RN, es la ligadura demorada del cordón umbilical. Hasta que se disponga de nueva evidencia la ligadura demorada (≥ 30 seg) sigue siendo la práctica recomendada.

La utilización temprana de cafeína, también es un cambio posible que parecería mejorar la función respiratoria del RNPT y tener una acción neuroprotectora.

Quizás hoy no sea posible cambiar todo, pero sin dudas se puede empezar con algunas intervenciones. Garantizar la sobrevida es una práctica urgente que no puede ser pensada de manera separada a las consecuencias futuras para la persona recién nacida.

La expectativa es que la lectura de este artículo movilice a los profesionales a pensar cambios posibles que puedan mejorar las generaciones futuras.

*Especialista en Enfermería Neonatal. Supervisora del Servicio de Neonatología, Sanatorio de la Trinidad Ramos Mejía.

Correspondencia: aldanasoledad.avila@trinidad.com.ar

Recibido: 5 de enero de 2019.
Aceptado: 5 de marzo de 2019.

Bibliografía

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